Do čela pražské Všeobecné fakultní nemocnice nastoupil loni v únoru. Hned po roce ve funkci musel řešit situaci jeho předchůdci dosud nepoznanou – omezení v souvislosti s epidemií čínské chřipky. „Museli jsme utlumit provoz nemocnice na nezbytné minimum, zhruba na 35 procent oproti běžnému výkonu,“ říká David Feltl. 

Je po pandemii, která omezila fungování zdravotnických zařízení, což má dopad na jejich ekonomiku. Jak je na tom v současnosti vaše nemocnice po finanční stránce a co vás čeká?

Je to stále velká neznámá, situace se vyvíjí. Dnes vám mohu něco říkat, ale za čtrnáct dní může být vše jinak. Běžně dostáváme zálohy na péči, jejíž objem odhadneme na rok dopředu. Za rok náš odhad buď naplníme, nebo přeplníme, či nenaplníme. Zálohy se pak vyúčtují s ohledem na daný výsledek a buď žádáme o další peníze, nebo vracíme. Hospodaření nemocnice má tím pádem zpožděné cash flow. Dostáváme zálohy, platíme provozní náklady a na konci roku nám třeba vyjde, že chceme po pojišťovnách 250 milionů nebo i víc, což se nám stalo loni. Po konečném vyúčtování bychom tuto sumu měli letos dostat, a kdyby nebyl covid, opravdu bychom mohli být spokojeni.

Ale přišel covid…

Museli jsme utlumit provoz nemocnice na nezbytné minimum, zhruba na 35 procent oproti běžnému výkonu. Navíc zákoník práce říká, že šlo o překážku na straně zaměstnavatele a zaměstnanci byli doma za sto procent platu. Nejvýznamnější náklady se proto neměnily, ale tím, že jsme neposkytovali péči v potřebném rozsahu, jsme negenerovali budoucí příjem. Za normálních okolností by přišel bankrot. Vznikla ale první dohoda, podle níž nám pojišťovny nebudou za dobu covidových omezení krátit již vyplacené zálohy, přestože nebude naplněna naplánovaná péče.

Takže máte vystaráno?

Zatím ano, ale nastává druhá fáze, což je taková postcovidová kocovina. Už žádný virus není, ale stále nosíme roušky a lidé pořád nechodí do nemocnic, protože mají obavy, že se zde nakazí. Takže jsme v situaci, kdy máme péči v objemu 65 až 70 procent z nasmlouvaných výkonů a již se nelze odvolávat na vir. Aktuálně proto intenzivně řešíme, jak letošní rok dopadne. Musíme platit mzdy, i když péče je málo. Kdyby stejná situace panovala do konce roku, museli bychom pojišťovnám vracet třeba půl miliardy a VFN zavřít.

A aby se vše ještě trochu víc zkomplikovalo, tak se chystá takzvaná kompenzační vyhláška, která jakýmsi koeficientem zohlední současnou situaci. Prozatím ještě není hotová a uvidíme, jak podle ní nakonec letos dopadneme. 

Jak to, že pacienti nechodí? Lékaři z terénu je k vám neposílají?

Za vším stojí nošení roušek. Jsem si tím jistý. Lidé mají prostě strach.

Takže lidé, kteří mají plánované operace, třeba s kyčlí, tak nepřijdou?

Nepřijdou. A čím větší nemocnice, tím větší objem plánované péče. Nejsložitější zákroky se koncentrují ve velkých nemocnicích a plánují se. Pacient, který má přijít na plánovaný zákrok, má ale často větší strach z nákazy virem, takže raději vydrží například bolest kyčle.

Vy jste onkolog, což není zrovna péče, kdy by si člověk mohl vybírat, jestli do nemocnice půjde, nebo ještě počká.

Samozřejmě i v době pandemie lidé, kteří měli určitou diagnózu a naplánovaný zákrok, tak jej absolvovali. Ale pokud například někdo kašlal krev a do nemocnice nešel, tak s tím nic nenaděláme. Prostě se o něm nedozvíme. Máme ukazatele, jak klesaly počty screeningových vyšetření na mamografu nebo děložního čípku. Myslím, že tento fakt se ještě projeví. Uvidíme.

Takže když statistiky úmrtnosti nevykazovaly v době covidu žádný výkyv, tak si myslíte, že to může teprve přijít?

Tady se vůbec neumíralo na covid. Lidé umírali s covidem. Před dvěma lety byla mnohem horší chřipková epidemie. Loni zase spalničky, což je mimořádně nakažlivá nemoc a nikdo v žádných atomových oblecích nechodil. Nyní panuje nějaká zvláštní globální panika. V Itálii v Lombardii ale byla situace úplně jiná než u nás, jiná byla i v Laziu nebo Apulii. Zda se začne umírat na nemoci, které lidé v určité panice nyní zanedbali, uvidíme za půl roku, za rok, možná až za dva.

Což se do stavu zdravotnictví nijak nepromítne.

Jistě. Ale ono se říká, že zdraví a zdravotnictví spolu až tak moc nesouvisejí. Uvádí se, že podíl zdravotnictví na zdraví populace je tak čtvrtina.

Ale třeba v USA je vzhledem k jejich životnímu stylu a masové obezitě jeden z nejdelších věků dožití, tudíž to kvalitní zdravotnictví asi přece jen pomáhá, nebo ne?

Ukazatele nejsou rozhodně jednoznačné. Vždy se vše odvíjí od řady různých faktorů. Například když si vezmete věk dožití v různých čtvrtích Los Angeles, rozdíl bývá až čtvrtina.

Model úhrad nemocniční péče se diskutuje už snad dvacet let. Dojde konečně ke změně?

Zdravotnictví je extrémně konzervativní odvětví a je to správně, protože jde o životy. Nemá podléhat výkřikům a provádět prudké pohyby zleva doprava. Všechny vlády od roku 1990, ačkoli byly vůči sobě velmi konfliktní, což dokumentuje třeba vztah Julínek–Rath, toho příliš neměnily. Zavedly se poplatky, pak zrušily, ale na běhu události se toho moc nezměnilo. Požadavky na nějaké radikální změny nejsou z mého pohledu na místě. Když slyšíme diskuse, zda zdravotnictví kolabuje či nekolabuje, tak rozhodně nekolabuje. Je na tom velmi dobře a od toho bych odvodil debaty, jak moc potřebujeme nějakou fundamentální změnu.

Ale spor o to, že se v různých nemocnicích platí za stejné výkony různé částky, už dospěl k soudu, takže nějaký racionálnější způsob úhrady péče by neškodil.

Mluvíte o jedné straně zhruba dvanáctiúhelníku. Máte pravdu, ale jenom z jedné dvanáctiny. Nyní se chystá DRG Restart (systém optimalizace úhrad lůžkové péče – pozn. red), tak jsme se podrobně dívali a zjistili jsme, že třeba za slepé střevo se platí všude stejně a je mýtus, že v Bruntále je oproti Karláku cena třetinová. Není to prostě pravda. 

Na druhou stranu je ale fakt, že všechny průšvihy se vozí do velkých nemocnic, kde je režie a vše okolo samozřejmě mnohem vyšší. Když jsme se dívali na strukturu výkonů a zkoušeli je seskupit do nějakých uniformních a srovnatelných typů, ukázalo se, že existují tři skupiny nemocnic. Zjednodušeně řečeno, jedni jsou takzvaní Mimoni, bez urážky samozřejmě. Jde o specializovaná zařízení stojící mimo systémy, například Masarykův onkologický ústav, IKEM či ÚHKT, které nelze s jinými zařízeními srovnávat. Pak jsou velké nemocnice fakultní a krajské – třeba Liberec, České Budějovice, Zlín –, které poskytují zhruba stejnou péčí a mají podobné náklady. Nakonec je zde skupina menších nemocnic. V rámci DRG systému, který by měl fungovat příští rok, se daří výkony převádět na dva společné jmenovatele. Vnáší se tak racio do věčné debaty, zda svatá Anna má míň a Motol víc.

Je ale třeba říct i další věc a sice, zda do tohoto nového spravedlivého systému započítáme investice a jakým způsobem. Má nemovitosti a jejich údržbu hradit pojišťovna? Na chirurgii spravíme zlomenou nohu, to je jasné. Ale když na oddělení praskne žárovka, přestane téct voda, je třeba opravit omítky, má se oprava také hradit z veřejného pojištění?

Já si myslím, že má.

Dobře. To je jedna varianta. Druhou variantou je, že zřizovatel bude mít nějaký fond, z něhož bude opravy řešit. Na stejném principu fungují všechny nemocnice mimo těch velkých státních. Kraj v nemocnici opraví, co je potřeba. Stát stejnou službu neposkytuje. Když v krajské nebo okresní nemocnici potřebujete rekonstruovat pavilon, tak soutěž na dodavatele neorganizuje daná nemocnice, ale kraj. My to máme jinak.

Ano, ale také máte svou kapitolu ve státním rozpočtu, z níž se financují investice.

Ano, ale s třicetiprocentní spoluúčastí, což samozřejmě bolí. Kde já ty peníze vezmu? Na placených službách, na marži lékárny, nebo ušetřím na slevách na léky, což mě zase obviní, že jsem okradl pojišťovnu. Nejde o triviální otázku. Naopak. Dalším problémem je, že nemovitý majetek není nemocnice, ale státu. Když jej prodáme, peníze odvedeme do státního rozpočtu. Stát řekne děkuju a já musím žebrat, aby mi příslušnou sumu vrátil přes dotace.

Navíc si přičtěme, že kraje poskytují svým nemocnicím provozní dotace. Máte 80 milionů ztrátu, tak hejtman schválí 90 milionů dotaci. Úhrady jsou nakonec jen malý střípek z celého problému.

Problémy vznikají i tím, že ministerstvo zdravotnictví vydává úhradovou vyhlášku, v níž používá ony bulharské konstanty, což generuje pocity křivdy. Nebylo by lepší se dohodnout s pojišťovnami bez ministerstva?

Určitě bylo a my jsme takový krok loni udělali. Dohodli jsme se s pojišťovnami v podstatě na všem, protože jsme vyšli z toho, že dvacet procent péče v této nemocnici je republikový unikát.

Tak jsem řekl fajn, příběh této nemocnice nepostavíme na tom, že zvládneme levněji slepé střevo než třeba Neratovice, ale na tom, co je zajímavé celostátně a co plátce chce, abychom mu pro jeho pojištěnce zajistili. Dohodli jsme se, že plátce nám udělá benchmark na nákupy.

Příklad: zaplatí nám kardiopéči, ale defibrilátor nestojí dva miliony, ale průměrnou cenu v republice. Podobně jsme to udělali i u dalších věcí typu roztroušená skleróza a mnoho dalších. A tento typ péče můžeme poskytovat bez limitu. Přišlo mi to jako velmi dobrý obchod, který navíc dobře funguje. Nakonec jsem se ještě neoficiálně dozvěděl, že jsme jedni z nejlevnějších v nákupu drahého materiálu.

David Feltl (50) 

• Vystudoval 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze. Na The Nottingham Trent University získal v roce 2009 titul MBA. V roce 2018 dosáhl na titul profesor v oboru onkologie.

• Na post ředitele Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) nastoupil v únoru 2019. Před tím stál v čele Onkologického centra VFN.

• V letech 2014 až 2016 byl ředitelem Fakultní nemocnice Ostrava.

• Předtím pracoval jako vedoucí radioterapie ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady a sekundární lékař v Nemocnici Na Bulovce.

Článek vyšel v tištěném vydání týdeníku Hrot. Předplatit si ho můžete ZDE.

Pavel Páral