V diagnostice rakoviny se na umělou inteligenci ještě spoléhat nedá, říká expertka na mamografii Regina Šírová

Tuzemské zdravotnictví nabízí ženám propracovaný preventivní program, díky kterému mohou lékaři včas odhalit nádor prsu ještě v jeho zárodku. Ani fakt, že jim může bezplatné, rychlé a bezbolestné vyšetření zachránit život, ale část žen nepřesvědčí k jeho absolvování. „Až čtyřicet procent žen screening nevy­užije. Že si neváží vlastního zdraví, ať už kvůli sobě, nebo třeba kvůli blízkým, kterým na nich záleží, tomu stále nějak nerozumím,“ říká Regina Šírová, radiodiagnostička a přední česká odbornice na mamografii. Dlouhodobě se věnuje zavádění inovací a aktuálně testuje možnosti umělé inteligence v diagnostice nádoru prsu. „Jako lékaři musíme být nadále opatrní, aby se nadšení z umělé inteligence časem nepřetavilo v situace, kdy nám to může spíše škodit,“ upozorňuje lékařka.

Jak si v případě rakoviny prsu vedeme ve srovnání se zahraničím?

Pokud jde o diagnostiku a následnou léčbu, vedeme si velmi dobře. Jsme srovnatelní s vyspělými západními zeměmi. Každoročně se u nás diagnostikuje kolem sedmi tisíc nádorů prsu. Díky národnímu screeningovému programu jsme se za posledních dvacet let významně posunuli v diagnostice nádorů, dokud jsou ještě velmi malé, a tedy i dobře léčitelné. Drtivou většinu nádorů zachytíme již v prvním stadiu, do velikosti dvou centimetrů. Stejně tak jde stále dopředu cílená onkologická léčba rakoviny prsu. Díky diagnostice i právě moderní onkochirurgické léčbě se v posledních dvaceti letech podařilo snížit úmrtnost na toto onemocnění a současně zkvalitnit život pacientek skoro o čtyřicet procent.

Takže rakovina prsu už není takovým strašákem jako kdysi?

Stále je to závažná diagnóza a i přes veškeré zmíněné medicínské úspěchy se na ni umírá. Podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky je rakovina prsu druhou nejčastější příčinou úmrtí v rámci onkologických diagnóz. Pokud jde o konkrétní čísla, v souvislosti s nádorem rakoviny prsu v roce 2018 zemřelo kolem 1600 žen, což je asi třicet úmrtí na sto tisíc žen v Česku. Není to tedy žádná trivialita a velmi se bráním jakémukoli zlehčování této diagnózy.

V Česku je poměrně velké množství pracovišť zapojených do screeningu rakoviny prsu, přes sedmdesát. Je to dostatečný počet?

Pokud se podíváme do zahraničí, například do skandinávských zemí či do Irska, tam je počet pracovišť nižší. Přitom nelze říci, že by tam byli méně efektivní. Výhodou naší široké sítě je větší dostupnost pro pacientky. Screeningová pracoviště u nás nejsou jen ve velkých městech, jako je Praha, Brno či Ostrava, ale fungují i v regionech. Díky tomu ženy nemusí na vyšetření cestovat dlouhé vzdálenosti a rovněž objednací lhůty bývají poměrně krátké, nejčastěji v řádu dnů až týdnů.

Češi to přehánějí s antibiotiky. Rezistence na ně by se mohla stát větším zabijákem než rakovina

Antibiotika ztrácejí účinek, a pokud budeme v jejich nadužívání pokračovat, bude v roce 2050 umírat více lidí na nákazu rezistentní bakterií než na rakovinu

Antibiotika ztrácejí účinek, a pokud budeme v jejich nadužívání pokračovat, bude v roce 2050 umírat více lidí na nákazu rezistentní bakterií než na rakovinu

Mohla byste přiblížit, jak je u nás nastaven screening rakoviny prsu a co obnáší? Může se do něj zapojit každá žena?

Je určen ženám od 45 let věku. Každá žena v České republice má po jeho dosažení nárok na mamografické vyšetření plně hrazené v rámci veřejného zdravotního pojištění. Zde bych dodala, že některé zdravotní pojišťovny nabízejí příspěvek na toto vyšetření již od čtyřiceti let věku. Následně můžete mamografické vyšetření hrazené pojišťovnou absolvovat každé dva roky, a to již po zbytek života. Český zdravotnický systém je obecně v oblasti screeningu rakoviny prsu poměrně vstřícný, protože třeba Británie nastavila interval delší, konkrétně na tři roky, s ohledem na ekonomické možnosti tamního zdravotního pojištění.

V čem spočívá zmíněné mamografické vyšetření?

Na screeningové vyšetření přichází pacientka, která nemá žádné příznaky rakoviny prsu, cítí se zdravá a cílem našeho snažení je odhalit již velmi malý nádor ve stadiu, kdy není hmatný a nezpůsobuje žádné obtíže. Přesně v takovém stadiu bývá totiž zpravidla nejlépe léčitelný. Preventivní metodou je u nás, stejně jako jinde v rozvinutém světě, mamografie, tedy rentgenové záření. Tato metoda je totiž jako jediná schopná odhalit drobné změny, které se označují jako mikrokalcifikace, drobné usazeniny vápníku, které vznikají v počínajícím nádoru. Ty mohou reprezentovat jak neinvazivní, tak invazivní rakovinu prsu. Tyto změny se většinou nacházejí u žen spolu s postupujícím věkem, proto tedy tím pro screening klíčovým věkem je 45 let.

Proč ale 45 let? Mladší ženy rakovinou prsu onemocnět nemohou?

Ze studií a klinické praxe je prokázáno, že manifestace rakoviny prsu roste s věkem, to prosím berte jako obecný princip. Zjednodušeně řečeno skutečně platí, že čím je žena starší, tím více u ní riziko, že onemocní rakovinou prsu, stoupá. Proto je preventivní program cílený na ženy vyšších věkových kategorií. A v této souvislosti opět ocením, jak je u nás screening nastaven. Protože pokud se podivujete, proč je hranice nastavena až od 45 let, pak na západ od nás, včetně třeba Spojených států, začíná obdobný preventivní program až v padesáti letech ženy.

Ale vím, na co narážíte. Rakovinu prsu diagnostikujeme i u mladších žen, dokonce jejich počet, zdá se, v posledních letech mírně stoupá. Naštěstí jich ale není nijak vysoké množství. Pokud chceme uvažovat ekonomicky, je jich naštěstí tak málo, že plošné rozšíření screeningu například od třiceti let věku ženy by hospodářsky, ale zejména kapacitně nedávalo smysl.

To je jediný důvod?

Hlavní důvod je medicínský. Pokud se rakovinný nádor objeví u mladších žen, tedy pod těch 45 let, bývá většinou rychle rostoucí, a tudíž jej žádný preventivní program nezachytí. Jinými slovy, pokud přijde třicetiletá žena na vyšetření prsů s tím, že nemá žádný klinický, zejména pak hmatný nález, a rovněž my ji na základě vyšetření shledáme zdravou, neznamená to, že za dva měsíce si nemůže nahmatat něco, co se nakonec skutečně potvrdí jako nádor.

V Česku, na rozdíl od ostatních zemí, ale občas preventivní vyšetření na žádost mladých žen provádíme. Jedná se většinou o ženy, v jejichž okolí se toto onemocnění náhle vyskytlo a ony velmi znervózní a chtějí se ubezpečit, že jsou samy zdravé. My pak u nich provádíme preventivní ultrazvukové vyšetření za vlastní úhradu, tedy není hrazeno z veřejného pojištění, a současně na našich pracovištích provádíme podrobnou edukaci o samovyšetření, které je v daném věku jedinou smysluplnou prevencí.

Co následuje poté?

Vlastní mamografii provádějí radiologické asistentky. Lékaři, specialisté v mamární diagnostice, následně provádějí hodnocení mamografických snímků. Zde upřesním, že vzhledem k závažnosti možné diagnózy posouzení snímků vždy provádějí dva lékaři, nezávisle na sobě. Hledání nádoru, respektive jeho prvních známek, je totiž v rámci sledované tkáně opravdu hledáním jehly v kupce sena. My víme, že pacientka nemá žádný klinický nález, ale snažíme se najít i zcela minimální změny, které by mohly reprezentovat rakovinný proces. Ideální je, pokud žena dochází v těch dvouletých intervalech na stejné pracoviště, protože díky tomu můžeme rovněž porovnávat jednotlivá kola mamografií mezi sebou, tedy zaměřit se na něco, co před dvěma roky na snímcích nebylo a teď se třeba jen náznakem objevilo.

Ještě bych se vrátil k tomu dvouletému intervalu. Proč je vhodné mamografii provádět právě po dvou letech? Neměli bychom se v době úspor zamyslet, zda interval vyšetření neprodloužit?

To bychom určitě vůbec nebyli rádi. To by bylo obrovským krokem zpět. Roky jsem pracovala v Británii, kde je interval tříletý. A stávalo se mi daleko častěji, než je tomu dnes u nás v Česku, že jsem řešila pacientku s již poměrně pokročilým nádorem. To mne přesvědčilo o tom, že jsme se u nás v minulosti vydali správným směrem, když se při zavádění screeningového programu zvolil obecně na Západě doporučovaný dvouletý interval. Jen je škoda, že i nadále nemálo českých žen tuto možnost nevyužívá.

To soudíte z čeho?

Z využití screeningu. Ptal jste se, k čemu je screening dobrý a co obnáší. Zachraňuje a zkvalitňuje životy a pacientku nic nestojí. Přesto se do něj pravidelně, tak jak má, zapojuje jen něco přes šedesát procent tuzemských žen. Na západ od nás číslo přesahuje osmdesát procent, někde až devadesát procent. Že si u nás čtyřicet procent žen neváží vlastního zdraví, ať už kvůli sobě, nebo třeba kvůli blízkým, kterým na nich záleží, tomu stále nějak nerozumím.

Máte pro to nějaké vysvětlení?

My zdravotníci, kteří se touto oblastí zabýváme, se nad tím opakovaně zamýšlíme. Já si myslím, že je to u nás dáno do značné míry i historicky a rovněž mentalitou Čechů. Neradi respektujeme. Často neuznáváme autority, nezajímají nás stanoviska odborníků. Mohla bych tu uvést spousty příkladů, i z éry covidu-19, ale ty jste jako novinář jistě popisoval dost a dost.

Rady odborníků jsme neposlouchali, ani když umíraly stovky lidí denně a měli jsme plné nemocnice…

Přesně tak. Protože my Češi přece máme selský rozum. Já si myslím, že to často vidíme i na silnicích. To, že je někde předepsaná rychlost? Stále nad tím řada lidí mávne rukou. Nebo v horách. Je vyhlášeno lavinové nebezpečí. Řada Čechů stále nerespektuje zákazy či varování. A nakonec svým počínáním riskuje životy ostatních lidí, záchranářů. Podobné to bylo za covidu-19, jak jste zmínil. Množství lidí, kteří odmítali očkování, zatěžovalo zdravotníky a riskovalo životy zejména těch, kteří byli v takzvané první linii. Prostě to, že se jde proti doporučením a příkazům, je snad někdy až zábava či recese. Ba co víc, my se tu dokonce za hledání alternativních cest a nedodržování pravidel ještě navzájem občas i pochválíme. Nechci být tak přísná a kritická, neboť situace se již podstatně zlepšila s tím, jak lidé cestují po světě, snad si tyto věci uvědomují a někteří na sobě určitě zapracovali, ale jistá bezohlednost nebo, řekněme, nezájem o okolí či věci obecné jsou u nás stále patrné více než například ve zmíněném Irsku či Skandinávii.

O rakovině prsu přitom dost mluví třeba i celebrity. Ani to nepomáhá?

Zkusím odpovědět trochu oklikou. V Česku ženy přicházejí na preventivní mamografické vyšetření přes svého praktického lékaře či gynekologa, kteří jsou jim povinni ze zákona vystavit na prevenci žádanku, tedy na rozdíl od jiných zemí nejdou přímo. Je tedy otázkou, zda třeba tento na první pohled složitější postup negativním způsobem neovlivňuje onu nižší účast ve screeningovém programu. Na druhou stranu se tím ale společně snažíme a ženy motivujeme, aby se účastnily i prevence celkové a gynekologické. Ze zkušenosti víme, že je tu stále skupina žen, které o sebe pečují a tyto možnosti obecně využívají, a potom ty, které obecně zanedbávají péči o své zdraví. To, co jste zmínil, ona aktivizace žen, která se objeví, když nějaká známá osobnost sama absolvuje léčbu a následně vyzve ženy k nějaké aktivitě, je vždy krátkodobého charakteru. V minulosti například zdravotní pojišťovny několikrát využily svých databází klientů a těm ženám, které na to měly nárok, zaslaly dopisem výzvu k tomu, aby se nechaly vyšetřit. To jsme zaznamenali nárůst počtu objednaných pacientek. Ale při dalších kolech to zase bylo při starém.

V minulosti někteří ministři zvažovali, že resort bude zasílat dopisy s připomínkou důležitých preventivních vyšetření. Myslíte, že adresný apel ministra by situaci zlepšil?

To si nejsem jistá. Možná ano, ale obecně jsou lidé politikou spíše otrávení. Ať jsou politici zleva, nebo zprava. Je tedy otázkou, zda by něco takového respektovali. Co by ale ministerstvo zdravotnictví udělat rozhodně mohlo, je poskytovat více informací nejen o úspěších našich preventivních programů, ale i o vysoké kvalitě úrovně a dostupnosti našeho zdravotnictví. Myslím si, že se toho mnoho podařilo a stále daří. Bohužel mám pocit, že v médiích se objevují spíše ty negativní zprávy. A politici značnou část svého času věnují reakcím na tyto negativní zprávy, nikoli prezentování toho dobrého.

Pojďme k samotné diagnóze. Co je příčinou rakoviny prsu?

Odborníci dnes na rakovinu prsu nahlížejí nikoli jako na onemocnění pouze prsu, ale na onemocnění komplexní. Stále nevíme, co je příčinou. Je ale vysoce pravděpodobné, že se jedná o soubor faktorů. Jedním z nich je genetická zátěž, dále je to životní styl, obezita a kouření, stres, hormonální změny. Kombinace všech těchto faktorů se v určitém momentě nějak projeví na tom, zda se rakovina během života manifestuje, či nikoli.

A jak jí předcházet?

Velmi významně posilováním našeho imunitního systému. Pacientkám se snažím vštěpovat, že v dnešní náročné době, kdy jsme vystaveni spoustě stresových situací, je důležitý hlavně klid. Zbytečně se nestresovat, mít radost z maličkostí. Hledat útěchu v přírodě a u lidí, které máme rády. Jednou z hlavních rad, které pacientkám dávám, je: Odpoutejte se od toho cirkusu! Vypněte všechny ty technologie, odhoďte chytré hodinky a telefony a jděte někam ven. Práci přikládejte jen takový význam, jaký si zaslouží. Ono totiž platí, že ve všech těch stresových situacích v drtivé většině případů nejde o život. Ale rakovina prsu? Tam už o ten život opravdu jde. Proto si tu pohodu máme dát mezi priority. Ačkoli sama s odpoutáním se od náročné a někdy velmi stresující práce občas bojuji.

Že bude žena sportovat a duševně v pohodě, ale nezaručí, že rakovinou neonemocní, ne?

To ne. Může tím snížit pravděpodobnost. V praxi jsem se ale přesvědčila, že žena, která o sebe více pečuje, žije aktivně, zdravěji se stravuje a umí lépe skloubit pracovní a soukromý život, dokáže diagnóze rakoviny čelit daleko lépe. Lépe snáší rovněž léčbu. Pokud tedy jako muž chcete nám ženám pomoct, pak nás podpořte v tom, abychom byly psychicky i fyzicky odolné a silné.

Vaše pracoviště jako jedno z prvních začalo pracovat s takzvaným 3D mamografem. V čem je lepší než starší technologie?

Dokáže zobrazit tkáň v jednotlivých vrst­vách, což je zejména u žen s vyšším zastoupením žlázové struktury obrovsky přínosné. Jde v podstatě o obdobu CT vyšetření, avšak speciálně navrženého pro ženské prsy. To zobrazení v jednotlivých vrstvách umožňuje daleko ostřejší obraz. Jsme schopni vidět i léze, které se v klasické „2D“ mamografii mohou skrývat v okolní žláze. Z možností, které nám lékařům dává, jsem nadšená.

Z vašeho popisu ale soudím, že je náročnější na vyhodnocení.

Ano, klade to větší nároky na čas i zkušenost lékaře. Přínosy ale jasně převažují.

Nemohla by vám s diagnostikou napomoci umělá inteligence, o níž se v poslední době hodně mluví?

Velké téma dneška. (úsměv) Původní myšlenkou bylo, a možná stále je, že by dobře fungující software umělé inteligence mohl nám radiologům ušetřit práci a tím i náš čas. Jak jsem říkala, preventivní mamografii hodnotí dva radiologové. Je to časově náročné a pravda je, že nových, mladších odborníků nikterak nepřibývá. Navíc demografové správně upozorňují, že starších pacientek bude přibývat, takže ten tlak na nás lékaře bude spíše v čase narůstat. Logicky se nabízí otázka, zda by umělá inteligence nemohla být dokonce ještě přesnější než zkušené oko lékaře. Že by mohla detekovat rakovinu i v případech, kdy ji ani dva lékaři nezávisle na sobě nevidí. Tato očekávání jsou však ještě poměrně vzdálená realitě. Princip hodnocení mamografických snímků pomocí umělé inteligence je vlastně postaven na principu, jakým hodnotíme my. Vyspělé systémy se učily na více než milionu mamografií – jak tedy máme nepřímo informace od odborníků, kteří se na vývoji těchto systémů podíleli. I v rámci některých zemí Evropy se v tuto chvíli začíná využívat umělé inteligence jako doplnění k práci nás odborníků. Jakmile budou nějaká skutečná validní data a výsledky využívání této funkcionality v praxi, bude se její využití patrně postupně zintenzivňovat.

Big Pharma před útesem

Patenty chránící mnoho lukrativních léků zanedlouho vyprší. Jejich výrobci se chtějí zachránit smrští fúzí a akvizic

Patenty chránící mnoho lukrativních léků zanedlouho vyprší. Jejich výrobci se chtějí zachránit smrští fúzí a akvizic

Jsou již alespoň nějaké vědecké závěry, pokud jde o využití AI ve vašem oboru?

Již proběhlo několik multicentrických studií, které srovnávaly úroveň čtení snímků u lékařů a u AI. Srovnávalo se, jak si vede lékař nebo dva lékaři versus umělá inteligence či kombinace. Z výsledků vyplynulo, že takzvaná senzitivita by mohla být nepatrně vyšší v případě, že zkombinujeme současný přístup, tedy nezávislé posouzení dvou radiologů, s umělou inteligencí.

To ale nejenže nenahradí lékaře, ale dokonce mu to ani neušetří žádný čas.

To si nyní netroufám posuzovat. Dovolím si zdůraznit jednu věc, na kterou se často zapomíná. Pokud totiž v rámci vyšetření buď my lékaři, nebo třeba umělá inteligence detekujeme nějakou abnormalitu, neznamená to, že musí jít nutně o rakovinu prsu. My tuto abnormalitu musíme dále analyzovat, provést další vyšetření s cílem ji najít ve vlastním prsu. A toto jsou postupy, kde se na umělou inteligenci už spolehnout nemůžeme. Proto nemůžeme očekávat, že nám AI bude diagnostikovat rakovinu prsu, protože často ani my lékaři ze snímků ještě nemáme zcela jasno. V případě, kdy se dva posuzující lékaři neshodnou ve svém nálezu, řešíme to v takzvané arbitráži, zapojí se třetí lékař. Občas se ukáže, že nález není nic, čím by se měla pacientka znepokojovat, jde o takzvanou falešnou pozitivitu. Proto lékaři mají volit citlivý přístup, být opatrní ve svých úsudcích… A toho umělá inteligence není schopna, alespoň v tuto chvíli. Pokud bych se tedy něčeho obávala, tak toho, že pacientky budou čekat na verdikt umělé inteligence, ale ten je v tuto chvíli naší zodpovědností. Takže z mého hlediska je nutné, aby s umělou inteligencí pracovali zejména odborníci ve svém oboru, kteří musejí umět s další informací naložit. Proto je lékařská obec k umělé inteligenci poměrně dost rezervovaná nebo řekněme opatrnější, na rozdíl třeba od marketérů.

Vy sama jste už pracovala s AI? Jaké jsou vaše zkušenosti?

Ano, testovali jsme už několik systémů. Z některých jsem ale nebyla vůbec nadšená. To, že AI ukázala na nádor, který jsem ale během chvilky vyloučila detailní analýzou a porovnáním s předchozími vyšetřeními, bylo relativně časté. V tomto případě deep learning, na kterém jsou moderní AI postavené, zásadně nedostačuje. Tady opravdu chybějí zkušenosti, které má jenom zkušený diagnostik. Nicméně musím podotknout, že zatím asi nejvyvinutější systém dosahoval skoro stejné úrovně hodnocení jako my, a to je povzbudivý výsledek. Předpokládám, že software této úrovně začneme časem využívat i v rámci naší instituce. Každopádně jsem nabyla přesvědčení, že v tuto chvíli nechat diagnostiku na umělé inteligenci ještě zdaleka nemohu. Ale to doufám ani nikdo neplánuje či neočekává. Jako lékaři musíme být nadále opatrní, aby se nadšení z umělé inteligence časem nepřetavilo v situace, kdy nám to může spíše škodit.

Jak jsem ale zmínila, vycházím ze zkušeností a studií ze zahraničí, kde se analýze umělé inteligence věnují velmi intenzivně v různých renomovaných institucích už řadu let. Nechci dělat dopředu žádné závěry ani jedním směrem. Těším se, až si sami v rámci našich center ověříme, jak systém skutečně funguje, zda je přínosný, a hlavně spolehlivý. My bychom si v žádném případě nedovolili vystavovat naše pacientky jakémukoli riziku a postupům, které nejsou postaveny na medicíně faktů.

Nebyla by tedy AI pomocníkem třeba pro začínající lékaře?

A přesně to si myslím, že by se to vzalo za úplně špatný konec. Umělou inteligenci by v reálné praxi měli využívat pouze odborníci, takže naopak jen ti nejzkušenější. Protože nezkušený lékař by na jejím vyhodnocení mohl být až příliš závislý a to by nebylo správné.

Mohla by se patrně využívat v rámci školení, například jako výukový program, ale ve smyslu simulátoru nebo tam, kde by vždy další kontrolou byli zkušení odborníci. K tomu se již, alespoň myslím, v zahraničí i někde využívá a v tom vidím jistě přínos. Ráda bych, aby zaznělo, že opravdu pouze ve zkušených rukou bude umělá inteligence hrát tu správnou roli ve prospěch pacienta.