Dříve bývala jako lékařka u pacientů se svalovou atrofií nositelkou špatných zpráv. „Rodinám malých dětí jsem musela sdělovat krutou pravdu, že jejich potomek brzy zemře. Nové léky ale nejsou už jen nadějí, ale skutečnou léčbou příčin nemoci,“ říká respektovaná neuroložka Jana Haberlová, primářka Neurologické kliniky Fakultní nemocnice Motol.

Její pracoviště může nemocným aplikovat hned tři nové léčebné přípravky, přičemž jeden z nich při včasném podání dítě zcela uzdraví. Dodá totiž nemocnému uměle vytvořený gen, který mu chybí. „Jde o první systémovou genetickou léčbu na světě. Věřím, že časem nalezneme řešení i dalších vzácných onemocnění, postupně vyplníme jedno bílé místo za druhým. To jsem si celý život přála: neléčit příznaky, ale uzdravovat. K budoucnosti jsem optimistická,“ říká lékařka.

Jedná se o vzácnou, geneticky podmíněnou skupinu dědičných degenerativních onemocnění. Člověk se s vlohou pro toto onemocnění již rodí. Jde o genetickou poruchu, jejímž důsledkem je porucha tvorby bílkoviny, která je nutná k přežití určitého typu nervových buněk, takzvaných motoneuronů. Tyto motoneurony jsou uloženy v míše, odtud část názvu nemoci – spinální. Důsledkem nedostatku dané bílkoviny je postupně se rozvíjející svalová slabost, dochází k atrofii neboli úbytku či zmenšení svalů, odtud název svalová atrofie. Postupem času tak člověk nemůže ovládat své tělo, neboť právě svaly jsou nutné k volnímu pohybu. Platí přitom, že intelekt nemocného není nijak snížen. Ve spojitosti s tímto onemocněním se proto často užívá označení vězněm ve svém těle, což je bohužel odpovídající. Ještě donedávna platilo, že ve většině případů onemocnění nevyhnutelně vedlo k předčasnému úmrtí, nejčastěji v důsledku oslabení nádechových a výdechových svalů.

Incidence SMA se v České republice pohybuje zhruba v počtu jednoho nemocného na deset tisíc nově narozených dětí. Ročně se u nás narodí zhruba sto tisíc dětí, na které tedy připadá zhruba deset dětí s touto genetickou poruchou.

Jde o autosomálně recesivní onemocnění, což znamená, že existují přenašeči, kteří o své vloze ani nevědí. A teprve v případě, kdy se zkombinuje variabilita, že maminka i tatínek jsou přenašeči, existuje teoretické pětadvacetiprocentní riziko, že se jejich dítě narodí s touto genetickou odchylkou. Otázka na to, proč to tak příroda zařídila, je zajímavá. Pravda je, že v tuto chvíli neznáme žádný benefit, který by z této genetické odchylky plynul. Známe pouze negativa, tedy předčasné úmrtí určitého typu nervových buněk.

Velmi záleží na tom, na co se v genetickém screeningu zaměříte. Některá komerční testování pokrývají i testování vlohy pro SMA, avšak není to obecný rys všech genetických testů. Komerční otestování nejčastějších autosomálně recesivních nemocí v Česku z toho, co vím, stojí kolem deseti tisíc korun. Zhruba u devadesáti procent dětí narozených s genetickou odchylkou SMA platí, že přenašeči jsou oba rodiče, tedy screening přenašečství pro SMA je smysluplný.

Existuje od nepaměti. V minulosti ale nebylo léčitelné, takže jsme u něj nepozorovali významnější mediální zájem. Vzhledem k jeho vzácnosti jste se o něm dočetl častěji spíše v odborné literatuře než v běžném mainstreamovém tisku.

Velmi těžce. U nejčastějšího typu spinální svalové atrofie, který je bohužel zároveň typem nejtěžším, platilo, že osmdesát procent dětí zemřelo do dvou let věku. Šlo tedy o jednu z nejčastějších příčin úmrtí v kojeneckém a batolecím věku na geneticky podmíněné onemocnění.

Ne, dokud jsme neměli k dispozici moderní genetické testy a následně léčbu.

Ano, máme, zásadní je ale na riziko SMA pomyslet. V minulosti jsme nemoc nejčastěji diagnostikovali až na základě jejích příznaků, případně pokud existovalo riziko, že se již někdo s tímto onemocněním v rodině vyskytl. U nejtěžší formy SMA, takzvané SMA typu 1, se onemocnění začalo manifestovat již do šesti měsíců věku dítěte, typicky tím, že se motoricky neprojevovalo jako zdravé dítě, nedokázalo například zvednout hlavičku, aktivně zapojovat dolní končetiny, či dokonce ztrácelo již nabyté motorické dovednosti.

foto Tomáš Novák, týdeník Hrot

V případě této diagnózy se dosáhlo opravdu neuvěřitelného posunu. Ještě v roce 2015 jsme neměli žádnou možnost, jak léčit příčinu tohoto onemocnění. Zdravotní péče byla omezena na řešení následků nemoci a zlepšení kvality života, tedy dechovou podporu přístrojem, výživu podávanou hadičkou do žaludku, různé pomůcky, rehabilitaci… Zajišťovali jsme základní životní funkce a snažili se zajistit možnost komunikace dítěte s okolím, v nejtěžších případech třeba i komunikace prostřednictvím očního kontaktu. To, že by se nějaký časný dětský pacient dožil vyššího dospělého věku, bylo nemyslitelné. Dospělé pacienty jsme měli jen v případě, že se u nich SMA projevila později, v adolescenci či v dospělosti. V roce 2016 byl ale v USA registrován první lék, v roce 2017 dostal zelenou v Evropské unii. Dnes máme k dispozici již tři moderní léky.

SMA je prvním onemocněním, na které máme k dispozici systémovou genetickou léčbu. Klíčové bylo objevit gen, který stojí za SMA. Tušili jsme, že v oblasti genetické léčby se toto onemocnění poměrně nabízí, neboť má ve své podstatě jednoduchou příčinu. Chybí vám určitý gen a v důsledku toho i bílkovina potřebná pro koordinaci a činnost svalu. Léčba funguje tak, že pomocí virového vektoru do těla pacienta formou jednorázové infuze přeneseme lidský, uměle vytvořený gen. Přesně ten gen, který pacientovi chybí. Umělý gen nahradí primární deficit a v podstatě odstraní příčinu nemoci. To je revoluční. To je přesně to, o co v medicíně dlouhodobě usilujeme – neřešit příznaky nemoci, vyřešit příčinu. U SMA se nám to povedlo.

Zbylé dva léky jsou rovněž založeny na genetickém řešení, ale nevedou k odstranění příčiny, kompenzují ji. Všichni pacienti s SMA mají takzvaný SMN2 gen, který je schopen tvořit okolo deseti procent chybějící bílkoviny, takové množství je však pro pacienty s SMA nedostatečné. Tyto dva léky jsou schopny zvýšit tvorbu chybějící bílkoviny z tohoto genu, a tím kompenzovat deficit pacienta. Nevýhodou ve srovnání s genovou léčbou je fakt, že léky fungující na tomto principu se musí podávat opakovaně, celoživotně.

Důvodem jsou zejména možné nežádoucí účinky systémové genové léčby, které jsou závislé na hmotnosti a věku pacienta. Právě pro riziko nežádoucích účinků je genová léčba u SMA prozatím podávána zejména dětem do dvou let věku a váhy do 13,5 kilogramu. Cesta podání u zbývajících dvou léků je odlišná. Jeden lék se aplikuje přímo do páteřního kanálku, protože pokud byste ho podal orálně nebo do žíly, nedostal by se k cílovým buňkám v míše. Třetí lék je ve formě sirupu, má odlišnou molekulu, která dokáže projít bariérou mezi krví a míchou, a dostane se tak přímo k cílovým buňkám. Pacient sám může preferovat určitý typ podání. U léku, který se podává do páteřního kanálku, je někdy limitem deformovaná páteř, která může technicky znemožnit podání. Pak přichází v úvahu lék ve formě sirupu. Znamená to, že v Česku už neexistuje žádný SMA pacient, který by neměl možnost kauzální léčby.

Nikoli. Stále platí, že léčba zejména zastaví a stabilizuje onemocnění. Právě proto je velmi důležité onemocnění diagnostikovat co nejdříve, nejlépe ještě před rozvojem klinických obtíží. V takovém případě je zde i možnost, že se nemoc vůbec neprojeví.

Toto je i situace, kdy odhalíme genetickou odchylku ihned po porodu, ještě před rozvojem klinických příznaků. I zde je pak vysoká pravděpodobnost, že dítě bude zdravé, bez příznaků nemoci. Dle současných znalostí se domníváme, že takový člověk se dožije standardního věku bez jakýchkoli omezení. Pouze za námi občas přijde na kontrolu. Dorazí ale na svých nohách, bez limitů. Ono se to těžko popisuje, ale pro mě je to opravdu emočně silné. Ještě před pár lety jsem měla v péči děti, které umíraly. Byl úspěch, když se nám je podařilo stabilizovat. Kromě dětí to byla rána pro celé rodiny, neboť pečovat o někoho s SMA bylo a stále je extrémně náročné, jde o fyzickou i psychickou zátěž extrémní úrovně. Dnes mám v péči i zdravé SMA děti.

Ne. Stále je to velmi nové, nemáme k dispozici dlouhodobá data. I nadále musíme sledovat, nakolik a zda jednotlivé typy léčby pomáhají pacientům, u nichž se již onemocnění rozvinulo, nestihli jsme jej zastavit včas. Musíme také sledovat nežádoucí účinky. Jednoduše řečeno, vše je o zkušenostech, které teprve sbíráme.

Jako lékařka jsem v roli, kdy rodičům u jejich dětí sděluji informace o závažné diagnóze a možnostech léčby včetně léčby genové, jednorázové. Existuje možnost odmítnout genovou terapii, u nás toto rozhodnutí prozatím učinila jedna rodina z třiceti. V těchto případech máme ale další dvě – dle prozatímních dat stejně účinné – možnosti léčby. U SMA je u genové léčby do lidského těla vpraven umělý lidský gen, který se nezabudovává do DNA pacienta, nikterak tedy neovlivňujeme pacientovu genetickou informaci a umělý gen nebude dále předán jeho potomkům. V podstatě pouze korigujeme deficit. Samozřejmě ale chápu lidi, kteří se toho obávají. Neznáme dlouhodobé účinky, máme data zhruba za osm a půl roku. Není to dávno, co jsem mladým zdravým rodičům sdělovala tuto závažnou diagnózu u jejich kojence a nemohla nabídnout léčbu. Teď konečně máme dostupnou léčbu, a to dokonce třemi možnými léky, jedním z léků je i léčba genová, jednorázová.

Je fér přiznat, že je to nejdražší lék v historii medicíny. Ten, který se aplikuje jednou, vyjde zhruba na 52 milionů korun. Jeho benefity jsem ale popsala.

Jednotlivé dávky jsou řádově levnější, avšak pokud náklady přepočtete na počet aplikací v čase, vyjdou dráž. Já jako lékařka však nejsem člověk, který rozhoduje o financích ve zdravotnictví, jaká léčba bude, či nebude hrazena. Mým úkolem je znát efektivitu a možné nežádoucí účinky.

Skoro všechny. Existují totiž výjimky. Ty nejtěžší případy SMA se mohou projevit již při porodu či v prenatálním věku. Tam nejsme schopni aplikovat léčbu tak, aby onemocnění odvrátila. Existují i zcela výjimečné případy, kdy po dohodě s rodinou dítě s SMA neléčíme, necháme dítě přirozeně odejít. Důvodem je těžký klinický obraz, pro který by byl výsledný handicap i přes nákladnou léčbu velmi významný.

Zatím jsme moc spokojení. Pilotní projekt je od standardního programu novorozeneckého screeningu odlišný v tom, že k otestování dítěte musíte dát speciální informovaný souhlas. Z toho důvodu neotestujeme všechny novorozence, ale přes devadesát procent z nich, což je sice pěkné číslo, ale mohlo by být vyšší. Proto bych i v tomto rozhovoru na budoucí rodiče ráda apelovala, ať účast ve screeningu neodmítají. Argumenty jsou jasné: včasná diagnostika a léčba jsou u SMA zcela zásadní faktory efektu léčby. Diagnostika a léčba SMA až v době po rozvoji klinických obtíží nikdy nevedou k úplnému uzdravení, ve většině časných případů zůstává handicap – dítě není nikdy schopno standardní samostatné chůze. Náklady na léčbu komplikací vzniklých z pozdě diagnostikované choroby jsou mnohem vyšší než na včasnou léčbu. Jak pro rodiče, tak pro systém zdravotní péče. Proto rodičům vyšetření na SMA v rámci novorozeneckého screeningu jednoznačně doporučuji. Ve prospěch programu hovoří i dosavadní zkušenosti. Díky screeningu jsme dosud včas zachytili dvanáct dětí s touto genetickou odchylkou. Došlo tedy k takovému zázraku medicíny: drtivou většinu pacientů díky genetickým testům včas odhalíme. A díky genetické léčbě jsme schopni je časně léčit a i zamezit rozvoji příznaků.

foto Tomáš Novák, týdeník Hrot

V prvotních kalkulacích to vycházelo zhruba na tři eura na jedno otestované dítě. Při počtu sta tisíc narozených dětí za rok je to něco přes sedm milionů korun. Přesnou kalkulaci však aktuálně neznám. Do ekonomického pohledu se proto pouštět nebudu, z pohledu lékaře je projekt jen pozitivní.

To bych si tak přála! (úsměv) Jsem optimistická: objevy z poslední doby jsou opravdu zásadní a kolegové lékaři z předchozích generací by nám jistě velice záviděli. Nedomnívám se, že role lékařů se bude snižovat. Jednak se léčba bude vyvíjet a dále budeme objevovat stále nové nemoci. Konkrétně dětská neurologie je obor s významným nárůstem možností léčby, a to i léčby genové, nejen na poli nervosvalových nemocí, ale i epilepsií, geneticky podmíněných poruch hybnosti, takzvané neurotransmiterové nemoci. Geneticky podmíněných onemocnění máme tisíce, takže budeme vyplňovat jedno bílé místo za druhým, postupně nabízet individualizované léky na vzácná onemocnění. Teď používáme první systémovou genovou léčbu v historii lidstva, další budou jistě následovat. Samozřejmě ale musíme počítat s tím, že i nadále to s sebou ponese zvýšené finanční náklady, protože vývoj nových léků je extrémně finančně náročný. Jedna věc tedy bude samotná léčba, druhá jak a z čeho ji hradit, ale pro toto téma nejsem odborník.

Do značné míry je to reakce právě na rozvoj léků a vůbec možností práce s pacienty, kteří trpí nějakým vzácným neurologickým onemocněním. Spolu s kolegy jsme si při četných debatách uvědomili, že se opravdu dostáváme do nové éry medicíny, do její zcela nové oblasti. Dává nám smysl, aby se v budoucnu děti s těmito diagnózami koncentrovaly do center, kde dokážete zajistit péči napříč medicínskými odbornostmi. Pokud třeba na příkladu SMA víme, že se s ní rodí asi deset dětí ročně, přijde nám správné, že se neléčí na dvaceti různých pracovištích po celé zemi, ale tam, kde mají s diagnózou velké zkušenosti. Proto bychom u nás v nemocnici chtěli více rozvíjet tento koncept vysoce odborné centralizované péče.

Ta situace určitě není šťastná a bohužel nemá žádné rychlé řešení. Problém je na více úrovních: objektivně přibylo nemocí, které jsou léčitelné. Proto se na nás logicky obrací více pacientů. Časté návrhy, že je třeba zvyšovat počty lékařů, jsou sice dobře míněny, ale studium medicíny je ve skutečnosti otázkou skoro na deset let. To přes noc nevyřešíme. Pak samozřejmě záleží na tom, jakým směrem se medici obecně vydají. Jen část z nich si vybere neurologii. Snažím se ale zůstávat optimistkou. Naše odborná společnost se snaží přicházet s inovacemi ve výukových programech. Rovněž ministerstvo zdravotnictví se snaží, a to vypisováním rezidenčních míst. Je zde i možnost více zapojit praktické dětské lékaře. Pediatři mají v systému zdravotní péče své nezastupitelné místo a v řadě případů si dokážou poradit i bez toho, aby pacienta odeslali ke specialistovi. Za naši kliniku pak musím říct, že během půl roku očekáváme, že k nám nastoupí šest nových kolegů. Šest dětských neurologů? To vůbec není málo. 

Jana Haberlová

• Lékařka, dětská neuroložka.

• Primářka Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol.

• Docentka 2. LF Univerzity Karlovy.

• Specializuje se na nervosvalová onemocnění.

• Spoluzakladatelka Neuromuskulárního centra FN Motol.

• Vědecká sekretářka Společnosti dětské neurologie ČLS JEP.

• Ve volném čase ráda cestuje a sportuje.