Bývalo to jedno z nejvíce diskutovaných témat tuzemské zdravotnické péče. Ale když ministerstvo zdravotnictví v poslední novele zákona o zdravotních službách vyškrtlo síťová lůžka ze seznamu možných omezovacích prostředků, nevyvolalo to téměř žádnou veřejnou debatu. Pokud samozřejmě nepočítáme odborné kruhy. Ale i tam některé lékaře zákaz používání síťových lůžek od začátku tohoto roku překvapil.

„Pro tento krok jsme se rozhodli na základě mezinárodních doporučení, mimo jiné Organizace spojených národů, Úmluvy proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání a jejího závěrečného doporučení,“ říká mluvčí ministerstva zdravotnictví Ondřej Jakob.

Pravda je, že se tato mezinárodní organizace k síťovým a dříve i klecovým lůžkům v českých zdravotnických zařízeních vracela opakovaně. Naposledy se k tomuto tématu vyjádřil Výbor OSN proti mučení loni. „Výbor urguje zákaz používání omezovacích prostředků, jako jsou klecová a síťová lůžka,“ stálo v seznamu doporučení. Klecová lůžka byla zakázána už před lety, ta síťová to potkalo právě až teď. Ještě loni je přitom využívalo několik zdravotnických zařízení – například Psychiatrická nemocnice v Jihlavě nebo Psychiatrická léčebna Petrohrad.

Jenže v roce 2019 si ministerstvo sestavilo pracovní skupinu pod vedením Jana Běhounka z pražské Psychiatrické nemocnice Bohnice, která po dvou letech práce doporučila pravidla pro používání všech omezovacích prostředků – nejen síťových lůžek, ale například také kurtovacích pásů nebo psychofarmak. Ačkoli navrhovaná opatření mířila především do psychiatrické léčby, mohla by se používat napříč zdravotnickými obory. „Bohužel, po zveřejnění novely zákona o zdravotnických službách jsme my, členové pracovní skupiny, zjistili, že naše doporučení tam nebyla prakticky včleněna,“ konstatuje Petr Možný, vědecký sekretář Psychiatrické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Kdyby bylo více času…

Navrhovaná doporučení se sice také týkala síťových lůžek, ale měla dát nemocnicím či léčebnám lhůtu na to, aby se na jejich konec mohly připravit. Pro některé pacienty totiž síťová lůžka představují jakýsi bezpečný prostor. „Když jsme před lety z rozhodnutí tehdejšího ministra zdravotnictví Jozefa Kubinyiho (ČSSD) museli tato lůžka zrušit, několik našich klientů si prošlo několikaměsíčním utrpením,“ vzpomíná Jan Běhounek z Psychiatrické nemocnice Bohnice. Posléze se používání síťových lůžek ve výjimečných případech znovu umožnilo, ale v Bohnicích se k nim už nevrátili. „Jde to i bez nich,“ konstatuje Běhounek, podle něhož je možné například upravit vybranou místnost na klinice, která by zamezila tomu, aby si pacient ublížil, a současně by byla dostatečně důstojná. Jenže k tomu je zapotřebí dostatek času.

Způsob, jakým ministerstvo zdravotnictví síťová lůžka zrušilo, kritizovala i kancelář veřejného ochránce práv. „Ačkoli se o nutnosti změn jednalo dlouhodobě, konkrétní znění bylo přijato bez širší diskuse s odborníky. Pokud víme, i nemocnice samotné se o změnách dozvěděly na poslední chvíli a nemusely mít dostatečný čas se na ně připravit. Přitom to mohla být šance, jak omezovací prostředky ve zdravotnictví řešit systematicky a koncepčně. I z našich monitorovacích návštěv vyplývá, že nemocnicím chybějí jednotná pravidla pro používání a evidenci omezovacích prostředků. Každá k omezovacím prostředkům přistupuje po svém, a to znamená i nejistotu pro pacienty,“ upozorňuje zástupkyně ombudsmana Monika Šimůnková.

Ministerstvo zdravotnictví kritiku kanceláře veřejného ochránce práv odmítlo. „Respektovali jsme mezinárodní doporučení. Tento krok byl zároveň diskutován se zástupci odborné veřejnosti,“ tvrdí mluvčí resortu Ondřej Jakob.

I tak ale zástupkyně ombudsmana označila konec síťových lůžek za krok správným směrem. Podle Šimůnkové je umisťování lidí do lůžek uzavřených sítí nedůstojné, hrozí při tom rovněž různé komplikace – poškození sítě, náročné opravy a čištění, nemožnost vybavení lůžka polohovatelným roštem nebo riziko poranění pacienta o konstrukci.

Nesouhlasíme!

S úplným zrušením síťových lůžek ale například nesouhlasí ředitelka jihlavské psychiatrické nemocnice Dagmar Dvořáková. Ještě loni tam měli tři taková lůžka, přičemž za celý uplynulý rok je použili čtyřicetkrát, a to u dvaceti pa­cientů – u některých opakovaně. Aktuálně přitom nemocnice disponuje 470 lůžky, přičemž za loňský rok vykázala 140 tisíc ošetřovacích dnů.

„Přestože je patrné, že jsou síťová lůžka používána spíše výjimečně, považuji jejich použití v řádně indikovaných případech za humánnější a pro pacienty příjemnější a bezpečnější než použití jiných omezovacích prostředků,“ říká Dvořáková. „Vysoké dávky psychofarmak s sebou nesou zvýšené riziko nežádoucích účinků léků i lékových interakcí, a to zejména u starších pacientů, kteří jsou často polymorbidní (trpící větším počtem různých závažných chorob a komplikací, pozn. red.) a léčeni větším počtem farmak. Přitom šlo nejčastěji právě o gerontopsychiatrické pacien­ty, u nichž jsme síťová lůžka použili, a to především ke zklidnění a zamezení riziku pádu a poranění před usnutím. Použití fixačních pásů zase znemožňuje jakýkoli pohyb, což mnohdy ještě zvyšuje tenzi pacientů a přináší riziko somatických komplikací.“

Tomáš Novák

Ředitelka Dvořáková uvádí, že počet síťových lůžek její nemocnice snižovala už roky, takže se používala už jen u zmiňovaných gerontopsychiatrických pacientů, případně u pacientů s pokročilou Huntingtonovou chorobou, což je neurodegenerativní dědičné onemocnění, přičemž mezi jeho příznaky patří porucha motoriky, změna osobnosti či postupující demence.

„Dlouhodobě usilujeme o snižování četnosti používání všech omezovacích prostředků, proškolujeme personál v deeskalačních technikách, seznamujeme jej s principy safewards (speciální metoda, která pomáhá k tomu, aby byla péče v psychiatrických léčebnách vstřícná a lidská, pozn. red.) a podobně. Nicméně tyto techniky jsou přínosné spíše u jiných než zmíněných indikací,“ vysvětluje Dvořáková.

Obdobný názor zastává také Ladislav Henlín, ředitel petrohradské psy­chiatrické nemocnice na Lounsku. Ještě loni zde měli čtyři síťová lůžka, ale po Novém roce je odstavili. „V roce 2021 bylo omezeno dvanáct pacientů, celkem šestadvacetkrát. Dá se tedy říci, že vy­užití síťových lůžek bylo jen výjimečné,“ říká Henlín. „I malé děti mají postýlku z důvodu bezpečí. U starších lidí je to podobné.“

Podle ředitele novela zákona, která zrušila síťová lůžka, vyšla nenápadně. „Budeme muset použít jiný omezovací prostředek nebo navýšit personál. Ale to bychom potřebovali více finančních prostředků na platy zaměstnanců. Věděli jsme, že o zrušení lůžek se mluví, relativně jsme na to byli připraveni,“ dodává Henlín.

Pacientova ochrana

Podle vědeckého sekretáře Psychiatrické společnosti Petra Možného se omezovací prostředky využívají ze tří důvodů. Prvním je umožnění léčby. „Jde o případy, kdy se pacient léčbě brání či je natolik zmatený, že nedokáže dodržovat pokyny lékaře a například si vytahuje zavedenou kanylu s nezbytnou infuzí. Je namístě ho omezit, pokud by neléčení mohlo vést k ohrožení jeho zdraví nebo života,“ říká Možný.

Druhým důvodem je ochrana pacienta. „Pokud je pacient zmatený, dezorientovaný či v akutním depresivním nebo psychotickém stavu, může se chovat způsobem, kterým sám sebe ohrožuje,“ vysvětluje Možný. Třetím důvodem je ochrana jiných lidí a okolního prostředí, kdy daná osoba při akutní zmatenosti, deliriu, akutní psychóze či mánii může být agresivní vůči zdravotníkům nebo jiným pacientům.

Před novelizací zákona o zdravotních službách se mohlo použít několik druhů pacientova omezení: uchopení personálem, psychofarmaka, popřípadě jiné léčivé přípravky, fixační kurty, speciální ochranná místnost, ochranný kabátek a právě síťová lůžka. Zákon rovněž umožňuje kombinaci těchto omezovacích prostředků. Jelikož ale ne­existovala jednotná pravidla a některá zdravotnická zařízení preferovala jeden druh před druhým, vznikla zmiňovaná pracovní skupina ministerstva zdravotnictví, která navrhla doporučený postup, jakýsi univerzální návod.

„Nová pravidla sjednoceně definují situace, kdy lze omezovací prostředky použít. Stanovují, že o omezení pacienta rozhoduje vždy lékař, stanovují také, jak s pacientem o těchto opatřeních komunikovat,“ vysvětluje Jan Běhounek z Psychiatrické nemocnice Bohnice, který práci expertního týmu koordinoval. U každého typu omezovacího prostředku navrhla skupina také konkrétní pravidla jejich používání včetně intervalů, kdy se musí pacient kontrolovat, nebo toho, co by měla obsahovat zdravotnická dokumentace.

„Například u omezení fixačními pásy musí být pacient umístěn mimo přímý kontakt s ostatními pacienty oddělení, po celou dobu musí být pod trvalým dohledem ošetřovatelského personálu – buď přímo, nebo prostřednictvím kamer. Personál musí každých třicet minut kontrolovat stav pacienta a učinit o tom písemný záznam. Maximální délka nepřetržitého omezení ochrannými pásy je šest hodin a poté musí lékař znovu rozhodnout o jeho ukončení, či prodloužení,“ popisuje Petr Možný z Psychiatrické společnosti.

Destigmatizace psychiatrie

Jenže navrhovaná pravidla se v novele neobjevila. Omezila se na tři věci: zmiňovaný konec síťových lůžek, upřesňující definice pro omezování pacientů psychofarmaky, kdy již není rozhodující forma léčivého přípravku, ale způsob a účel podání, tedy „silou za účelem zvládnutí chování pacienta“. Novinkou je také to, že se o farmakologickém omezení musí informovat zákonný zástupce pacienta nebo jeho opatrovník – dříve se tato povinnost vztahovala jen na kurtování nebo síťová lůžka.

„Přitom pokud by se pravidla a sledování, jak se omezovací prostředky používají, sjednotila ve všech zdravotnických oborech, bylo by v budoucnu možné srovnat, jak často a jaké typy omezovacích prostředků se na odděleních využívají, a to i mezi různými zdravotnickými zařízeními,“ tvrdí Možný. Mohlo by to podle něho vést rovněž k výrazné destigmatizaci psychiatrie, která by už nebyla mylně vnímána jako jediný obor, kde jsou omezovací prostředky používány, nadužívány nebo zneužívány.

Zaskočený z novely zákona o zdravotních službách byl rovněž vedoucí pracovní skupiny Jan Běhounek z Psychiatrické nemocnice Bohnice. Tvrdí, že ministerstvo zdravotnictví o změně pravidel nedostatečně komunikovalo nejen směrem k expertnímu týmu, ale rovněž k nemocnicím, kterých se nová opatření týkají. „Došlo tak k paradoxní situaci, kdy pracovní skupina zpracovala a předložila doporučený postup, aniž by tušila, že zákonodárci připravují úpravy zákona, které nebudou s doporučeným postupem zcela kompatibilní,“ říká Běhounek. Skupina teď chystá další návrh jednotných pravidel a současně připravila sérii školení a kurzů o omezovacích prostředcích. 

Shutterstock.com

Kritika od matky Harryho Pottera

Veřejný zájem o klecová a síťová lůžka v Česku vyvolala před lety britská spisovatelka Joanne Rowlingová, autorka ságy o čarodějnickém učni Harrym Potterovi. V roce 2004 je podle listu The Sunday Times označila za mučení. Dokonce kvůli tomu psala tehdejšímu premiérovi Vladimíru Špidlovi (ČSSD) a prezidentovi Václavu Klausovi. Rowlingová britskému nedělníku řekla, že byla touto praxí „zděšena tak, že neměla slov“. Myšlenka zavírání lidí do klecí je podle ní strašná, a že se to děje v zemi EU, tento pocit jen prohlubuje. Dokonce kvůli těmto lůžkům navštívila Českou republiku.

Mnohem menší ohlas mělo její vyjádření z roku 2007, kdy v utajení navštívila soukromě Prahu a hovořila o klecových lůžkách s tehdejší ministryní bez portfeje Džamilou Stehlíkovou (Zelení). Své kritiky údajně litovala. „Rowlingová řekla, že ten humbuk kvůli klecovým lůžkům u nás rozpoutat nechtěla. Ale bylo jí líto dítěte vyfoceného za mřížemi na tomto lůžku,“ uvedla tehdy Stehlíková.