Těžko si představit, že by člověk se zlomenou rukou nešel pro odbornou pomoc do nemocnice. V oblasti duševního zdraví ovšem dlouhodobě funguje systém mimo oficiální zdravotnictví. Způsobeno je to mimo jiné nedostatečnými kapacitami zdravotnických zařízení, kvůli nimž přesahují čekací lhůty i více než půl roku. A tak vedle zkušených psychoterapeutů nabízejí své služby i různí „šarlatáni“, kteří současného stavu vy­užívají k tomu, aby z lidí vytáhli nemalé peníze, a často ohrožují jejich zdraví.

Stát v současnosti nedokáže zajistit kvalitu poskytovaných služeb mimo zdravotnictví. Odborníci proto připravili návrh na vznik nové vázané živnosti psychoterapeutické poradenství, která bude garantovat patřičné vzdělání a dostatečnou praxi poskytovatelů těchto služeb. „Je to snaha o kultivaci prostředí, které může člověku hodně pomoci, ale také mu hodně ublížit,“ říká Daniel Krejcar, předseda Meziresortní skupiny k zajištění dostupnosti psychoterapie vládní Národní rady pro duševní zdraví.

Téma je o to důležitější, že koronavirová pandemie těžce dolehla na duševní zdraví až třetiny obyvatel Česka. „Osob, které potřebují nějakou formu psychické podpory, jednoznačně přibývá. Pravděpodobně neroste počet nejzávažnějších duševních poruch typu schizofrenie, ale výrazně přibývá lidí s lehčími až středními depresemi, úzkostnými stavy, s poruchou nálady nebo se ztrátou smyslu života,“ upozorňuje Krejcar. Podle něho covid-19 v tomto smyslu nejvíce odnesli větší děti, dospívající a mladí dospělí. „Pocity ztracenosti, nepatřičnosti, strachu z kolektivu, zbytečnosti jsou u lidí mezi patnácti a dvaceti lety v nevídaně vysokém procentu. Něco takového tady před deseti lety rozhodně nebylo,“ upozorňuje Krejcar.

Na úvod bych měl asi říct, že lidi, kteří hledají pomoc mimo zdravotnictví, bychom neměli nazývat pacienty, protože pacienti se léčí v rámci veřejného zdravotního pojištění. Ale k vaší otázce. Důvodů, proč mnozí profesionálové nabízejí služby, které označují za psychoterapii, je více, ale ve své podstatě jsou srozumitelné: například člověk, který potřebuje určitý typ osobního, mezilidského, vztahového poradenství, nepotřebuje léčbu v rámci zdravotnického systému. Psychoterapie i v širším slova smyslu přináší mnoho pozitivního, což ale pokaždé neznamená léčbu v klasickém pojetí. Jde častokrát o rozvoj vlastní osobnosti, což vede ke zkvalitnění života. Podle mého soudu tato oblast skutečně do zdravotnictví nepatří. Je ostatně dobře, že naše rozvinutá společnost takové služby nabízí.

Stále se vedou odborné diskuse o tom, kde je ona hranice, tedy kdy takový člověk ještě patří do zdravotnického systému a kdy už takovou péči nepotřebuje. Ta hranice je podle mě stále trochu nejasná. Zdravotníci zdůrazňují, že nezdravotníci by měli poznat, kdy už jejich klient má skutečně zdravotní problémy, a včas ho poslat do zdravotnického zařízení. A nezdravotníci se samozřejmě mnohdy ohrazují, že je zdravotníci pokládají za psychoterapeuty druhého řádu.

Laicky se těmto lidem skutečně tak říká, ale psychoterapie je léčebná metoda, která existuje jenom ve zdravotnickém systému. O tom, jak tyto lidi nazývat, se v rámci naší pracovní skupiny také vedou dlouhodobé debaty. Například u očního lékaře nebo kardiologa to je jednoznačné a nezpochybnitelné: jsou to výhradně lékaři poskytující zdravotní výkon. U psychoterapie jde ve zdravotnictví o jasně stanovenou kategorii, k níž je zapotřebí specializované vzdělání, což je klinický psycholog a lékař, nejčastěji psychiatr s atestací z psychoterapie. Když o sobě někdo řekne, že je psychoterapeut mimo zdravotnictví, je to podobné, jako kdyby někdo o sobě tvrdil, že je kardiolog bez zdravotnického zařízení a bez atestace. Proto se v rámci naší debaty také hledá jasný termín, jasné označení, aby bylo zřejmé, kdo je zdravotník a léčí a kdo primárně neléčí nemoc, ale i tak pomáhá lidem v jejich osobním rozvoji, jak jsem o tom hovořil.

Garance odbornosti

Ministerstvo zdravotnictví i Psychiatrická společnost podporují vznik nové vázané živnosti psychoterapeutické poradenství. „Zájmem našeho zdravotnictví je nejen podpora dostupnosti psychoterapeutických služeb ve zdravotnictví, na čemž se nyní také pracuje, ale i zajištění kvality služeb odborníků s psychoterapeutickým vzděláním mimo zdravotnictví, aby lidé věděli, na koho se mohou s důvěrou obrátit a kdo jim může pomoci, a nikoli ublížit,“ uvedl mluvčí resortu Ondřej Jakob. Dodal, že tyto služby přispívají rovněž k prevenci případného rozvoje závažnějších problémů. „A proto je nabízejí zdravotní pojišťovny v rámci svých preventivních programů. I zde je ale nutná garance odbornosti, k čemuž by zákonné vymezení vázané živnosti přispělo,“ dodal Jakob.

Psychiatrická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně uvedla, že se psychoterapeutické problematice dlouhodobě věnuje. „Jako zdravotníci máme velký zájem na zpřehlednění poskytování psychoterapeutického poradenství i mimo sektor zdravotnictví a vítáme aktivity, které se snaží mimo jiné i o vyšší ochranu veřejnosti,“ konstatovala předsedkyně Psychiatrické společnosti Simona Papežová.

Ano, je to kompromisní název, který vyšel z dlouhé odborné debaty všech dotčených odborných společností. Aby bylo jasné, že je to činnost, která využívá psychoterapeutické vzdělání, a zároveň to není léčba, ale právě ono poradenství. Samozřejmě že se to některým lidem mimo zdravotnický systém nelíbí, cítí se být (často po právu) psychoterapeuty, nikoli poradci, ale v rámci legislativy musíme najít jiné označení, jinak to prostě nejde. U kardiologa přece také nikdo nechce, aby panovala nejistota, jestli to je opravdu kardiolog s patřičným vzděláním. Zejména kvůli klientům je třeba, aby to bylo jednoznačné.

Snad každý z nás se někdy ocitl v osobní nebo vztahové krizi. Může se to následně projevovat poruchami spánku, úzkostmi nebo stavy připomínajícími depresi. Stává se to například kvůli nějaké tragédii v rodině, třeba když někomu umře hodně blízký člověk – partner, dítě, rodič v poměrně nízkém věku. Ale také jsou tyto potíže bez zjevné příčiny. A je dobře, když v naší společnosti existují možnosti, jak takovým lidem v krizi pomoci. Už jsem zmiňoval, že ne vždy je zapotřebí zdravotnický odborník, může to být právě i psychoterapeutický poradce.

Ano, je to tak. Kapacita, kterou nabízejí většinou kliničtí psychologové a psychiatři, je omezená. Nedostatek odborníků je ale podle mě menší problém než to, že zdravotní pojišťovny stále nevydávají na tuto péči dostatek prostředků. Existuje nemálo mých kolegů, kteří nemají smlouvu se zdravotními pojišťovnami, ačkoli by ji mít mohli, protože mají příslušné vzdělání i praxi. Musím současně dodat, že nárůst počtu pacientů s různými duševními potížemi zvýrazněný koronavirovou pandemií způsobil, že peněz od zdravotních pojišťoven přece jen o něco přibylo, takže v posledních letech došlo k navýšení počtu nových smluvních zdravotnických zařízení. Pořád to ale nestačí poptávce.

foto Tomáš Novák, týdeník Hrot

To číslo vlastně nikdo pořádně nezná. Ústav zdravotnických informací a statistiky má k dispozici pouze údaj o tom, kolik se vykáže příslušné péče. Jenže to číslo říká jen to, kolik výkonů se poskytne v rámci zdravotnického systému. Je to mimochodem zhruba 150 tisíc pacientů ročně. Tento údaj toho ovšem mnoho nevypovídá a samozřejmě už neříká vůbec nic o tom, kolik osob vyhledá pomoc mimo zdravotnictví.

Čísla, která jsou k dispozici, nejsou zcela vypovídající. Nicméně když je přidáme k výraznému převisu poptávky nad nabídkou, dá se kvalifikovaně tvrdit, že osob, které potřebují nějakou formu psychické podpory, jednoznačně přibývá. Zvláště markantní to bylo za pandemie. Mezi nejohroženější skupiny přitom patří děti a mladí lidé od tehdejšího druhého stupně základní školy až po tehdejší vysokoškoláky. Nesou si do života opravdu těžké zážitky z této doby. Pravděpodobně neroste počet nejzávažnějších duševních poruch typu schizofrenie, ale výrazně přibývá lidí s nějakou formou deprese, úzkostnými stavy, s poruchou nálady nebo se ztrátou smyslu života.

Nedostal jsem se zatím k žádné relevantní studii, ani nevím, jestli tak krátce po covidu-19 nějaká existuje, snad něco zpracovali kolegové v zahraničí. Můj názor je ale takový, že změna denního režimu, jež se natáhla na dlouhé měsíce ve dvou vlnách, byla pro tuto věkovou skupinu, která zůstala izolována doma, naprosto radikální – aniž bychom si to my dospělí mnohdy uvědomili. Pubescenti, adolescenti a mladí dospělí potřebují vzhledem ke svému vývojovému stupni určitý režim. Sice na něj každé ráno při vstávání do školy nadávají, pro jejich vývoj je ale nesmírně důležitý. I když zpočátku mohli jásat, že nemusí do školy, nakonec to psychicky odnesli nejvíce. Jsou na to mnohem citlivější než my dospělí, kteří jsme už hotoví lidé. Dětství, které se odehrává v izolaci, nemůže být dobré.

Covid-19 do dětství a dospívání skutečně ohromně zasáhl. Děti a mladí dospělí se neobejdou bez různých vývojových úkolů, které za pandemie nemohly být často uspokojivě řešeny. V současnosti nemusí být zřejmá linka do blízké minulosti, je normální si mnohé souvislosti neuvědomovat. I proto doteď chodí do ordinací středoškoláci a vysokoškoláci s psychickými potížemi, ačkoli covid-19 je už dávno pryč. Stále dobíhá to, co se spustilo právě za pandemie ve větší míře než v „normálních“ časech. Pocity ztracenosti, nepatřičnosti, strachu z kolektivu, zbytečnosti jsou u lidí mezi patnácti a dvaceti lety v nevídaně vysokém procentu. Něco takového tady před deseti lety rozhodně nebylo. Covid-19 vzal mnohým lidem jejich dětství, jejich bezstarostnost, kterou jsme si my starší při přechodu mezi dospělé často užívali. Myslím, že z psychologického hlediska je to skupina lidí, kteří koronavirovou pandemii skutečně nejvíce odnesli.

Teď samozřejmě trochu vařím z vody, ale ze zkušenosti a praxe víme, že když se určité přirozené životní zá­konitosti v určitém věku absolvují nesprávně, nedobře, mají tendenci se v duši uzavřít. Odloží se bokem, což může vypadat, že jsou jakoby vyřešené. Jenže za pár let se může ukázat, že tomu tak není. Pokud se některé životní etapy neodžily, jak se odžít měly, mohou začít dělat nepořádek v psychice s výrazným zpožděním.

Podle neoficiálních údajů proteče mimo zdravotnický systém kolem jedné miliardy korun ročně. Takže lidí, kteří využívají těchto služeb, skutečně nebude málo.

Známe takové jednotlivé případy. Doufám, že těchto šarlatánů, jak o nich mluvíte, není mnoho. Odhady hovoří o několika procentech. Také proto se ostatně objevila snaha, aby byl mimozdravotnický systém nějakým způsobem regulován. Mnozí lidé, kteří potřebují jistou formu duševní pomoci, se v tomto prostředí neorientují, nepoznají, kdo není šarlatán a kdo má skutečnou erudici, byť pracuje mimo zdravotnictví. Proto chceme, aby začala platit nová vázaná živnost psychoterapeutické poradenství. Měla by být zárukou, že daná osoba skutečně není žádný šarlatán. Ale nejde jenom o to, že své klienty oberou o peníze. Mohou své zákazníky rovněž pořádně traumatizovat, způsobit jim větší duševní potíže, než měli předtím. Tito lidé mohou odcházet depresivnější a úzkostnější než před vyhledáním takové „pomoci“.

Vyvolají u svých klientů iluzi, že to „povídání“ skutečně pomůže, že to povede například k lepšímu sebepoznání. Jenže se může stát pravý opak. Často u lidí, kteří potřebují pomoc, otevřou hluboko uložená intimní témata, která jim pak způsobí ještě větší potíže. Například se jim vrátí nějaké traumatické zážitky z dětství typu zneužívání od příbuzného, které chytrá psychika raději vytěsnila. Nekvalifikovaní, neodborní poradci si toto nebezpečí nejen neuvědomují, ale dokonce se někdy domnívají, že to je správná léčba.

Myslí si, že prožitek sám o sobě léčí. Pak se stává, že jejich klienti nakonec stejně skončí v ordinacích psychiatrů a klinických psychologů, a to v ještě horším zdravotním stavu. Navíc neexistuje žádná možnost, aby tito neodborní poradci, kteří pořádají třeba i různé víkendové seance, jež si nechají velmi slušně zaplatit, byli nějak postižitelní.

Covid-19 a duševní potíže

Vědci z Národního ústavu duševního zdraví zjistili, že v souvislosti s pandemií covidu-19 a s ní spjatými restriktivními opatřeními vzrostl výskyt duševních onemocnění u dospělé populace téměř na třicet procent. V reakci na tuto situaci vznikl web Opatruj.se, jehož cílem je pomoci veřejnosti efektivně pečovat o své duševní zdraví a posilovat svoji psychickou odolnost.

Tým kolem Petra Winklera z Národního ústavu duševního zdraví uskutečnil průřezovou studii výskytu duševního onemocnění v dospělé české populaci na vzorku přesahujícím tři tisíce lidí a zjistil, že některé z běžných duševních onemocnění – jako jsou deprese, úzkosti nebo poruchy chování způsobené zneužíváním alkoholu – prožívalo přibližně dvacet procent dospělých. Následně průzkum zopakoval během lockdownu.

„Zdá se, že oproti první vlně pandemie došlo ještě k mírnému nárůstu a duševní onemocnění prožíval každý třetí dospělý. Zvláště vysoký výskyt duševních onemocnění jsme viděli u mladých dospělých a u lidí, kteří na tom jsou hůře ekonomicky – přišli o práci, museli si zkrátit úvazek nebo mají minimální příjem,“ řekl Winkler.

Nevybavuji si žádnou kauzu, v níž by ­klient takového šarlatána vyhrál. S výjimkou sexuálního zneužívání. Jeho práce je navíc obtížně změřitelná, respektive nezměřitelná. Když mi řemeslník špatně položí podlahu, můžu ji reklamovat. U těchto pseudoodborníků nic takového nejde.

Podklady byly vytvořeny v rámci pracovní skupiny ministerstva zdravotnictví ve spolupráci se všemi dotčenými odbornými společnostmi. Jde o čtyři základní body. První je vysokoškolské vzdělání magisterského stupně vybraných oborů, jakými jsou například psychologie, učitelství, neučitelská pedagogika, sociální práce, zdravotnictví nebo filozofie či teologie. Mezi další podmínky patří doklad o absolvování komplexního psychoterapeutického akreditovaného vzdělávacího programu, který trvá pět i více let.

Není jich málo, něco přes dvacet.

Jsou to čtyři týdny praxe ve vyjmenovaných oborech. Důvodem je, aby zájemce o akreditovanou živnost na měsíční stáži ve specializovaném zařízení poznal, jak péče o lidi se závažnými psychickými poruchami konkrétně vypadá. Nemusí to být nutně psychiatrická klinika, ale třeba charitativní centrum, které se stará o těžce duševně nemocné. Poslední podmínkou je roční praxe ve vyjmenovaných oborech, jako je psychologie, adiktologie, sociální práce, fyzioterapie a další. Jde opět o to, aby se zájemce o psychoterapeutické poradenství seznámil s komplexní týmovou péčí a nevstoupil do takové role například bezprostředně po ukončení studia.

foto Tomáš Novák, týdeník Hrot

To je jeden z hlavních argumentů odpůrců zavedení vázané živnosti, ale není tomu tak. Pokud nová vázaná živnost psychoterapeutické poradenství vznikne, bude to znamenat, že se z tisíců poskytovatelů mimo zdravotnictví, kteří v současnosti nejsou nijak regulovaní, vyloupne poměrně zásadní skupina, která na vázanou živnost dosáhne. To ale neznamená, že by ten zbytek nemohl dále nabízet své služby. Jenom jedna část se ale bude moci prokázat příslušným živnostenským listem. A pokud budou klienti chtít tuto garanci, budou si moci nechat list předložit. Nikdo jim ale nebude bránit, aby nadále chodili k těm poskytovatelům, kteří jim vyhovují a kteří z nějakého důvodu tento živnostenský list mít nebudou.

Když třeba můj kolega chodí hrát tenis, nevadí mu, že jeho trenér nemá od Českého tenisového svazu oficiální papír, že je trenér. Kolega s ním má dobrou zkušenost, ví, že trénovat umí, věří mu, tak jeho služby využívá. A jistě ho i doporučí. Znovu opakuji: nikdo nebude poskytovatelům nabízejícím takové služby jejich činnost zakazovat. Samozřejmě pokud je nazývají a vykonávají podle platné legislativy. Na druhou stranu je ovšem pravda, že jedním z konsenzuálně sdílených cílů této regulace je, aby ze systému vypadli ti největší škůdci, ti zmiňovaní šarlatáni. Je žádoucí, aby se skupina s vázanou živností postupně rozšiřovala a druhá naopak zmenšovala. Aby každý mohl sáhnout po pomoci do sektoru živnostníků s větší mírou jistoty, že se mu dostane kvalitní služby.

A k té náročnosti. Ano, vzdělání tohoto typu je náročné. Jde o práci s duší člověka.

Mluvili jsme i o možnosti přechodných ustanovení, aby délka kvalitní, bezproblémové praxe, která by byla doložitelná například odbornými společnostmi, mohla nahradit některou ze základních podmínek. Je na tom odborná shoda. Ale je otázka, nakolik to bude pro dotčené resorty přijatelné.

Ministerstvo zdravotnictví už návrh schválilo, teď ho finálně dolaďuje s ministerstvem průmyslu a obchodu. Po skončení resortního procesu se předloha dostane do vlády a parlamentu, protože jde o zákonnou úpravu. 

Daniel Krejcar (48)

• Klinický psycholog a psychoterapeut.

• Vystudoval psychologii na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy v Praze.

• Do července 2023 byl vedoucím psychologem Psychiatrické nemocnice Bohnice.

• Od srpna 2023 je vedoucím psychoterapeutického centra Nákel v Praze, které poskytuje včasnou ambulantní péči pro děti a mladistvé od 12 do 26 let.

• Byl předsedou Pracovní skupiny k zajištění dostupnosti psychoterapie, psychoterapeutických a psychosociálních intervencí ministerstva zdravotnictví.

• Nyní je předsedou Meziresortní skupiny k zajištění dostupnosti psychoterapie, psychoterapeutických a psychosociálních intervencí pod Národní radou pro duševní zdraví.