Na operačním sále v pražské Nemocnici Na Homolce už je všechno připravené. Pacient v ane­stezii, několikačlenný personál v čele s vedoucím lékařem urologického oddělení Ondřejem Kaplanem, všechny potřebné nástroje a další pomůcky, a především robotický systém Da Vinci – momentálně nejdůležitější součást operace karcinomu prostaty, která sedmdesátiletého muže za pár okamžiků čeká. „To už je čtvrtá generace,“ ukáže doktor Kaplan na přístroj s výraznými čtyřmi rameny. Právě s jejich pomocí se „zavrtá“ pacientovi do pánevní části břicha a odstraní napadenou prostatu. Budeme po celou dobu u toho.

První robotický systém Da Vinci od americké korporace Intuitive Surgical si Nemocnice Na Homolce pořídila už v roce 2005. Byla prvním zdravotnickým zařízením v zemi, které ho mělo. Prvním zákrokem, na nějž byl robot použit, byla takzvaná radikální prostatektomie, tedy úplné odstranění prostaty. Teď jich Na Homolce provedou 200 až 220 za rok. Doktor Kaplan si robota nemůže vynachválit. Prostata je totiž v pánvi velmi obtížně přístupná a při „ručních“ operacích se chvilkami operuje téměř naslepo.

Robotický systém pozdvihl tento zákrok na výrazně vyšší úroveň, rozsah pohybu koncových částí ramen robota je prý ještě o něco lepší než u lidského zápěstí. Díky kameře, jejíž zvětšené záběry se přenášejí na speciální monitor, vidí operatér naprosto dokonale do všech potřebných míst. Obraz je ve 3D. „Pojďte se podívat,“ vyzývá nás v jednu chvíli Ondřej Kaplan. Záběry jsou technicky skutečně dokonalé, plastické, ostré, jako byste očima byli v pacientově těle.

Nejrozšířenější nádor

Mimochodem, rakovina prostaty je nejrozšířenějším nádorovým onemocněním mužů, ročně postihuje asi 150 na 100 tisíc lidí. Dodnes přitom vědci nezjistili přesné příčiny tohoto karcinomu, zmiňují se ale například genetické předpoklady. Nejrizikovější jsou muži ve věku 65 až 75 let.

U sedmdesátiletého muže, jehož za chvilku také čeká radikální prostatektomie, se na jeho nemoc přišlo díky preventivní prohlídce u urologa, kdy mu byly zjištěny zvýšené hodnoty PSA. Touto zkratkou se označuje specifický antigen, což je enzym produkovaný výhradně buňkami prostaty. Právě jeho zvýšená hladina může signalizovat zhoubné bujení. „Čím vyšší hodnota, tím větší riziko,“ vysvětluje doktor Kaplan. Rakovina se ale musí potvrdit dalšími vyšetřeními – magnetickou rezonancí a biopsií. „Vidíte tady tu skvrnku? Právě to je viditelná zasažená část prostaty,“ ukazuje Kaplan na obrazovku svého počítače, kde má veškeré potřebné údaje o pacientovi.

U rakoviny prostaty bývá problém, že v počátečních fázích nemá žádné příznaky, pacienta nic nebolí, nemá žádné subjektivní potíže. Právě v tomto stadiu je ale také nejlépe léčitelná. Proto specialisté doporučují, aby muži chodili na preventivní prohlídky od svých padesáti let. Pokud se v mužské části jejich předků rakovina objevila, tak už od čtyřiceti. Někdy ale bývá těžké přesvědčit pacienta, který nepociťuje žádné zdravotní omezení, aby odstranění prostaty podstoupil, protože za několik let by už léčba nemusela být úspěšná.

Bez prostaty totiž mohou mít muži problémy s udržením moči a také s erekcí – okolo tohoto orgánu vedou nervové svazky, které se při operaci mohou poškodit. Ale právě precizní robotické operace tato rizika výrazně snižují. Přímo v Nemocnici Na Homolce se navíc nachází rehabilitační oddělení, které před chirurgickým výkonem i po něm nabízí pomoc s posílením pánevního dna s cílem předcházet případné inkontinenci.

Tři ruce v pacientovi

Od roku 2005 provedli specialisté Centra robotické chirurgie nespočet zákroků s robotickým systémem Da Vinci a v současnosti se už provádějí naprosto běžně. Vedle urologie se Da Vinci používá například při operacích velkých cév, srdce nebo tlustého střeva a konečníku.

Sedmdesátiletý pacient, kterého zákrok právě čeká, leží na operačním stole tak, že má hlavu nakloněnou dolů. Jde o obyčejné využití zemské přitažlivosti, kdy se střeva v břišní dutině o něco odsounou a nepřekážejí v místě, kde se povede zákrok. Do spodní části břicha, které má muž v anestezii z praktických důvodů nafouknuté plynem, mu lékař udělá nejprve pět vpichů: tři slouží pro práci robotických ramen, čtvrtým se zavádí kamera a pátým vpichem se například odsává krev, vyplachuje rána a vyjme se tudy odstraněná prostata.

„Mám vlastně jakoby tři ruce, které si mohu podle potřeby přepínat. To běžný laparoskopický nástroj neumožňuje, to je naprosto zásadní změna,“ říká Kaplan. Jeho pracoviště je několik metrů od operačního stolu v rohu sálu, kde stojí ovladač robota. K tomu slouží dvě madla, do nichž se strkají dva prsty, a několik pedálů. Než Kaplan usedne k přístroji, zuje si boty a je jenom v ponožkách, aby měl lepší cit. Po celou dobu sleduje postup na monitoru. „Mám dokonalou optickou kontrolu toho, co dělám,“ vysvětluje.

Tomáš Turek, týdeník Hrot

Operace má tři fáze: přípravu prostoru, samotné odstranění prostaty a následně rekonstrukci močové trubice a šití všech otevřených ran. Doktor Kaplan roboticky operuje už od roku 2009, přičemž není nutné být odborníkem, abyste poznali, že jde o zkušeného chirurga, který robotická ramena ovládá rychle, přesně a bezchybně. Jeho práci lze pozorovat na velkoplošné televizi zavěšené na stěně operačního sálu, kam se přenáší asi desetinásobně zvětšený obraz. Kaplan drobnými kleštičkami odstřihává tkáň, pak je přepne na jakousi pájku, aby zastavil drobné krvácení, odstraňuje přebytečný tuk, který překáží v zákroku, některé části přepaluje. Ruce se mu neustále pohybují na všechny strany, občas sešlápne i jeden z ovládacích pedálů.

Se svým týmem je spojen přes mikrofon a reproduktory umístěné v ovládací části robotického systému. „Verčo, teď malinko odsávej,“ říká v jednu chvíli. Onou Verčou je uroložka Veronika Šturcová Kaliská, důležitá spojka mezi operatérem a pacientem. Sama také operuje prostřednictvím robota, ale dnes je asistující lékařkou. „Vyčistit optiku,“ žádá Kaplan v okamžiku, kdy se kamera zanese a zhorší se obraz. To se pak dlouhá tyč s kamerou vyjme z pacientova těla a očistí se fyziologickým roztokem.

Chlupaté vlákno

Doktor Kaplan také neustále komentuje své kroky, abychom věděli, co přesně právě dělá. Například když začne podvazovat žilní svazek nad močovou trubicí, aby později nezačal krvácet, až se chirurgický zákrok dostane do další fáze. „Vidíte, tady je pánevní oblouk, za ním se nachází prostata,“ říká a pokračuje v práci. „A zde už je prostata,“ ukazuje nedlouho po zahájení operace. „Tady vidíte přechod močového měchýře a prostaty,“ vykládá po nějaké době. A pak směrem ke své kolegyni: „Verčo, zkus to ještě propláchnout.“

Občas na obrazovce vykoukne žlutá umělá cévka, která se do pacientova těla zavedla už na začátku zákroku. Poslouží několik dní po operaci, než se rány v těle zahojí. Pak se zase vyjme ven. V jednu chvíli nás doktor Kaplan vyzve, ať si ovládání robota zkusíme. Samozřejmě tak, abychom nemohli pacientovi ublížit – jen si zkusit otočit rameny a několikrát rozevřít kleštičky na jejich konci. Ovládání je skutečně naprosto precizní, jemné, přesné. „Citlivost je možné nastavit podle toho, jak komu vyhovuje,“ vysvětluje Kaplan.

Výrobce robotického systému Da Vinci, který mimochodem vyjde na desítky milionů korun, nabízí různá školení, která vedou zkušení lektoři, nebo tréninkové programy, aby se každý zájemce mohl při ovládání robota zdokonalovat. Výhodou při přechodu na robotické operace je, když má doktor zkušenosti z laparoskopie.

Asi po hodině a půl jsou prostata a semenné váčky odpreparovány. Pomocí robotických rukou je doktor Kaplan vloží do plastového sáčku a zatáhne ho. Odloží ho stranou a začne se věnovat rekonstrukci močové trubice. Chce ji zachovat co nejdelší, aby se co nejvíce snížilo riziko inkontinence. Při zákroku se mu také podařilo zachovat nervová vlákna, která se starají o erekci.

foto Tomáš Turek, týdeník Hrot

Postupně přišívá tkáň pod močovou trubici s močovým měchýřem, k čemuž využívá takzvaný Rocco steh, pojmenovaný po italském operatérovi, který ho začal aplikovat jako první. V druhé vrstvě teprve sešívá vlastní močovou trubici s otvorem v močovém měchýři. Aby měl Kaplan jistotu ohledně průchodnosti močové trubice, nechá si od kolegyně co chvíli prostrčit otvorem umělou cévku. K šití používá speciální vlákno. Při bližším pohledu je patrné, že není zcela hladké, ale „chlupaté“. Je to kvůli tomu, aby se po utažení znovu nerozjelo. Stehy se po zahojení nemusejí vyndávat, vlákno se v pacientově těle po čase vstřebá.

Při rekonstrukci močové cesty se znovu ukazují výhody robotického systému. Konce dlouhých ramen se otáčejí na všechny strany tak, jak to operatér potřebuje, aby mohl chytit vlákno a vytvářet jednotlivé stehy. Je poznat jeho dlouholetá praxe, práce mu jde rychle od ruky. Pak se ještě musí z pacientova těla vyjmout sáček s prostatou a zašít všech pět malých otvorů do jeho břicha.

Urolog Ondřej Kaplan je s výsledkem spokojený. „Operace dopadla dobře,“ konstatuje. Podle všech předpokladů by měl být tímto zákrokem pacient vyléčen, protože šlo o ohraničený zhoubný nádor. Pacient teď poputuje na jeden den na pozorování na jednotku intenzivní péče a pak na normální pokoj. Za pár dní by měl být doma. Doktor Kaplan odchází vypsat potřebné pooperační dokumenty, ale pak se na sál ještě vrátí – čeká ho další operace prostaty. 

Výhody robotické operace karcinomu prostaty

• precizní odstranění nádoru

• šetrnost výkonu

• zanedbatelné krevní ztráty

• nižší riziko dlouhodobé inkontinence

• menší riziko poruch erekce

• nižší výskyt infekcí

• kratší doba hospitalizace

• rychlý návrat do běžného života

Proč muži potřebují prostatu

O orgánu ukrytém v pánvi se hovoří především v souvislosti s potížemi s močením. Pokud je totiž prostata zvětšená, částečně škrtí močovou trubici. Méně známá je její hlavní funkce, která souvisí s reprodukcí. Bez prostaty jsou muži neplodní. V prostatě a semenných váčcích se vytváří sekret, který tvoří nemalou část ejakulátu. Zjednodušeně řečeno obsahuje tento sekret živiny pro spermie.