Zoufalí lidé obíhající lékárny, aby sehnali antibiotika či léky na horečku pro děti. Exministryně financí Alena Schillerová vyzývá ministra Válka k rezignaci. Opoziční poslanci chtějí vládu grilovat ve Sněmovně. Mediální vyobrazení problému s léky však podle prezidenta České lékárnické komory Aleše Krebse neodpovídalo realitě. „Ano, dostupnost léků byla zhoršená, ale rozhodně to nebylo tak, že by tu po několik měsíců žádné nebyly,“ říká Krebs. A ministr Válek? Nebýt prý jeho aktivity, na přelomu roku by byly lékárny na suchu. „Dorazily statisíce balení léků, se kterými se vůbec nepočítalo.“

Ano. Mohu potvrdit, že dnes je to už výrazně lepší. Antibiotika pro dospělé v tabletové formě a rovněž sirupy proti příznakům nachlazení určené dětem jsou již ve většině lékáren skladem. Samozřejmě platí, že ne každý lék musí mít každá lékárna k dispozici, nicméně pokud je objedná prostřednictvím záznamu u velkodistributora, měla by je v rozumné době obdržet. Zároveň bych rád trochu korigoval to, co v médiích v uplynulých měsících zaznívalo, že snad někdo zůstal bez léčby, že v důsledku výpadků některých léků byly ohroženy životy. Ta situace určitě nebyla ideální, ale ministerstvu zdravotnictví se dařilo průběžně dojednávat mimořádné dodávky. Také lékárníci, společně s lékaři, velmi rychle dokázali vyhledávat alternativy, jaké léky ještě byly na trhu k dispozici. Dostupnost tedy byla zhoršená, ale rozhodně to nebylo tak, že by tu po několik měsíců žádné nebyly.

Moje zkušenost je taková, že v každé ze skupin léků aktuálně máme co nabídnout. Může se stát, že v zásobách lékárny nebude lék takzvaně první volby, tedy například úzkospektré antibiotikum, ale dokážeme pružně zareagovat a nabídnout odpovídající lék, například širokospektré antibiotikum, které zafunguje stejně dobře. Z těch úzkospektrých antibiotik například nebyla k dispozici ta na bázi penicilinu, ale i zde se situace velmi výrazně zlepšila. Čtenáře bych tedy rád uklidnil. Nemusejí se obávat, že by si lékárníci neporadili.

Ano, určitě bych tam žádnou spojitost nehledal. (úsměv) Nicméně pokud jde o nějakou racionalizaci v užívání antibiotik, ta je určitě žádoucí. Navíc se nejedná o iniciativu roku 2022, Česká lékárnická komora upozorňuje na nebezpečí antibiotické rezistence pravidelně již více než deset let. Česko totiž v mezinárodním srovnání patří ve spotřebě některých léků z této skupiny k evropské špičce.

Bohužel se na tom do značné míry podílí spotřeba širokospektrých antibiotik v případech, kdy by mohla být předepsána ta úzkospektrá, případně dokonce žádná. Na tom by se tedy mělo zapracovat. Ve výsledku by bylo ideální, kdyby se nám podařilo harmonizovat postupy preskripce léků s dodávkami. Tedy pokud by lékaři předepisovali optimální lék na dané onemocnění, důkladně zvažovali potřebu antibiotické léčby a to by šlo ruku v ruce s dlouhodobými objednávkami léků u výrobců. Zjednodušeně: když budeme vědět, že lékaři budou více předepisovat ta úzkospektrá antibiotika na úkor širokospektrých, můžeme podle toho plánovat objednávky a být lépe zásobeni.

Přesně tak. Výpadky antibiotik by to zcela neeliminovalo, ale výrazně by se zmenšila pravděpodobnost, že léky zcela dojdou.

Určitě ano. Antibiotická léčba je pro řadu onemocnění nenahraditelná a rezistence bakterií na tuto léčbu se jeví jako čím dál větší problém. Už nyní na následky antibiotické rezistence v ČR zemře víc lidí než v důsledku dopravních nehod. Pokud by se nám podařilo minimalizovat předepisování širokospektrých antibiotik jen na případy, kdy jsou nezbytná, mělo by to efekt na pacienty i celou společnost. Na pacienty, protože úzkospektrá antibiotika nejsou tak velkou zátěží pro jejich organismus, například pro mikroflóru v jejich zažívacím ústrojí. Na společnost, protože antibiotická rezistence může vést k tomu, že nám léky přestanou zabírat na určitá onemocnění aniž bychom měli efektivní náhradu.

Odpovědět na vaši otázku není snadné, a to zejména proto, že nám chybějí data od těch nejdůležitějších aktérů v této problematice, výrobců léčiv. Je totiž evidentní, že k výpadkům došlo na jejich straně – to oni by měli říct, co přesně se stalo a proč. Jedním z důvodů může být neočekávaný vývoj ve spotřebě, tedy že skokově došlo k předepisování antibiotik a výrobci na to nebyli schopni rychle reagovat. Pravda je, že mí kolegové lékárníci říkali, že už v polovině ledna byl výdej antibiotik stejný jako v předchozích letech za celou sezonu. Zároveň je důležité to, jak byly nastaveny výrobní a dodávkové plány výrobců a podle jakého referenčního období byly tyto plány přijaty. O tom také nic nevíme. Skutečností je, že touto strategií výrobců nedisponují nejen lékárníci, ale ani lékaři, nebo dokonce vláda. Kompetenci ke zjištění těchto důležitých informací nemá ani ministr zdravotnictví. Výrobci léků se chovají pravděpodobně tržně, ale co všechno o sobě zveřejní, to je pouze na jejich uvážení.

foto Tomáš Novák, týdeník Hrot

Spustil se klasický dominový efekt. Když nebyla k dispozici úzkospektrá antibiotika, lékaři začali předepisovat jiná. Jenže tomu neodpovídaly skladové zásoby ani smluvené dodávky těch nahrazujících. Platí, že dodávky se smluvně zajišťují více než rok dopředu. Pokud tedy některé léky dojdou, je poměrně obtížné je rychle dodat, protože s tím třeba výrobci s ohledem na své výrobní možnosti vůbec nepočítají. Z řady různých důvodů nejsou schopni skokově navýšit produkci. A sklady distributorů i zásoby lékáren se rychle vyprázdní, aniž by byla zajištěna náhrada.

Ten přesun výroby je opravdu významný, u generických (neoriginálních, pozn. red.) léčivých přípravků se odhaduje, že asi devadesát procent výrobních kapacit se přesunulo mimo země Evropské unie. To je jedna věc. Druhým problémem může být, že se výroba léků koncentruje. Například nějakou účinnou látku vyrábějí třeba jen dvě či tři továrny na světě. Pak stačí, aby z jakéhokoli důvodu jedna továrna přerušila provoz, a takový výpadek postihne významnou část trhu. A opět může nastat dominový efekt – jedna účinná látka je dočasně nedostupná, začne se využívat jiná, jejíž výrobu nejsou výrobci schopni okamžitě navýšit, a brzy rovněž dojde.

Česká lékárnická komora na výpadky v dodávkách léků v minulosti opakovaně upozorňovala už v letech 2018 a 2019. Lékovou bezpečnost je nutné brát vážně a nelze ji bagatelizovat, s čímž jsme se právě v předchozích letech setkávali. Dlouhé roky naše výzvy nikdo nebral vážně, teď se to snad už konečně obrací. Je nutné, aby léky coby strategická komodita měly garantovanou výrobu buď na území států Evropské unie, nebo alespoň v možnostech přímého ovlivnění ze strany EU.

Je fér říct, že toto nedokáže ovlivnit žádný stát jako jednotlivec, protože když si představíte paletu léků, kterých jsou tisíce, v různých lékových formách od jednoduchých po velmi sofistikované, žádný stát toto není schopen zajistit sám. Musí to řešit Evropská unie jako celek. Cílem by mělo být, aby EU byla ve výrobě léků co nejvíce samostatná. Dlouhodobě není udržitelné, že jsme závislí na zemích mimo EU. Nechci strašit, ale představte si, že v nějaké velké zemi skokově vzroste spotřeba léku s konkrétní účinnou látkou. A že v této zemi leží jedna ze dvou světových továren na výrobu této látky. Tamní vláda s ohledem na potřeby svého obyvatelstva zakáže vývoz této látky nebo léku. Co to bude znamenat pro zbytek světa? Je to teoretická možnost, ale stát se to může. Musíme mít plány, jak to řešit.

Pokud někdo na tiskové konferenci hřímá, že tento problém musí vláda nebo ministerstvo vyřešit rychle a efektivně, tak to určitě pravda není. Je to nesmírně komplexní problém, na který si země Evropské unie zadělávaly desetiletí. České vládě se třeba během nedávné krize podařilo zajistit dodávky léků nad rámec původních objednávek. To bylo řešení akutní. My ale do budoucna potřebujeme řešení koncepční. Je spravedlivé říct, že takové za den, za týden nikdo nevymyslí, ale ani za několik měsíců nezrealizuje.

Pokud budeme mít zajištěny větší zásoby léků na delší dobu, v případě výpadku ve výrobě nebo dovozu můžeme mít pokrytu spotřebu léků na několik měsíců, než se najde alternativa. To je ale opět řešení akutního charakteru, na úrovni státu. My však opravdu potřebujeme ráznější celoevropský přístup vedoucí k lékové bezpečnosti.

A kde je měl sehnat? Co vím, probíhala jednání nejen mezi státy Evropské unie, ale i s dalšími partnery, například USA. Ukázalo se ale, že na celosvětovém trhu bylo těch léků málo. Nebylo odkud je stáhnout, kde jich sehnat velké množství, aniž by chyběly jinde. A navýšit rychle výrobu? Nereálné. Výroba se plánuje rok, rok a půl dopředu. Pokud to tedy vztáhneme na situaci, která nastala od podzimu 2022: o tom, co se bude dít v zásobování léky, se rozhodovalo koncem léta 2021. Proto by stát měl mít k dispozici plány výroby farmaceutických firem. Pokud by totiž stát očekával, že bude mít v části roku vyšší spotřebu nějakého léku, třeba s ohledem na zkušenosti z minulých let, a v plánech výrobců viděl, že ti nebudou schopni takovou poptávku pokrýt, tak aby byl dostatek času na to, najít alternativu.

Velmi omezené. Obecně se při výpadku konkrétního léku postupuje tak, že nabídneme generikum. Tedy lék se stejnou účinnou látkou, ve stejné lékové formě, velikosti balení a ideálně ve stejném množství účinné látky, pouze od jiného výrobce. Pokud takový lék neexistuje, spolupracují na řešení lékárníci s předepisujícími lékaři, aby mohli vydat jiný lék s jinou účinnou látkou, aby byl pa­cient léčen. Když ani ten není k dispozici, snažíme se připravit lék individuálně v lékárně. To ale není vždy možné – například když teď několik měsíců nebyl k dispozici dětský sirup proti příznakům nachlazení s účinnou látkou paracetamol, nebylo možné nic připravit, protože i suroviny objednáváme dlouho dopředu, a jakmile dojdou, nemáme je jak nahradit. Po určitou dobu jsme nemohli připravovat ani čípky, protože ty se s ohledem na nedostatek jiné lékové formy začaly předepisovat častěji a nám došel materiál – suroviny i příslušné formy.

I tady existují výjimky. Některé léky jsou natolik sofistikované, že je v podmínkách lékárny připravit nedokážeme. Jako příklad bych uvedl tablety s řízeným uvolňováním. Ty technologicky v lékárně připravit nezvládneme. Individuální příprava ale naráží i na personální kapacity, protože počet farmaceutů v lékárnách je vzhledem ke kritické ekonomické situaci v lékárenství minimální.

Na první pohled je to možné a racionální. Pokud ale vynecháme ekonomický aspekt věci, tedy že to někdo musí dopředu zaplatit, hlavní problém je v tom, že trh není doplňován podle toho, co je potřeba, ale podle toho, jak je plánována výroba a dovoz ze strany výrobců. Zjednodušeně řečeno: my dnes operujeme s určitým množstvím léku nebo třeba účinné látky, z níž pak samy lékárny budou schopny lék připravit. A pokud se nějaká lékárna bude chtít předzásobit, znamená to, že toto množství léku nebo suroviny „navíc“ bude zase v jiné lékárně na jiném místě chybět. Pokud se tedy určité malé procento lékáren výrazně předzásobí, na zbytek nezbude nic. Nedoveze se více léku, jen se stejné množství rozdělí jinak.

To bylo nešťastné vyjádření. Z vlastní zkušenosti vím, že jak ministr osobně, tak jeho podřízení se velmi angažovali, aby do Česka co nejdříve dorazily mimořádné dodávky léků. Jako racionální se jevil apel na to, aby lidé neskupovali léky, pokud je nepotřebují. Protože v lékárnách jsme skutečně čelili náporu určitých zájemců, které při mediálním informování o nedostatku některých léků nenapadlo nic jiného, než že je nesmyslně začali nakupovat a skladovat ve velkém množství doma. Pokud někdo obíhá lékárny a z deseti si odnese dvacet sirupů, na jiné pacienty, kterým by stačilo jedno jediné balení, se nedostane. Takže tato výzva ministra z našeho pohledu byla racionální a vyřčená v adekvátní okamžik. I my jsme vyzvali lékárníky, aby při výdeji těchto léků postupovali racionálně a korigovali počet pro jednoho pacienta tak, aby zajistili dostupnost sirupů pro co nejvíce akutně nemocných dětí.

foto Tomáš Novák, týdeník Hrot

Bez znalosti dat ze strany výrobců to s jistotou říct nelze. Za sebe se ale zastanu jednoho subjektu, který to v médiích schytával asi nejvíc, a to bylo ministerstvo zdravotnictví. Má v této problematice do značné míry svázané ruce. Stále tu panuje určitá představa, že ministerstvo je tím, kdo objednává léky. Toto zjednodušení se ale nezakládá na pravdě. Ministerstvo, Sněmovna a další státní orgány nastavují legislativní prostředí, ale dostupnost léků je na straně výrobců, případně distributorů. Stát nemá standardní páky na to, aby na své území donutil výrobce dodat léky. Pokud už tu léky máme, ministerstvo může za mimořádné situace svým rozhodnutím zakázat jejich vývoz do zahraničí. Ale přikázat někomu je k nám přivézt? Nemá jak. Existují sankce, když se nějaký výrobce k něčemu zaváže a pak to nesplní. Ale ty žádnou farmaceutickou firmu nezruinují. Uplatnění těchto sankcí je nadto poměrně složité.

Přesně tak.

V celém řetězci státu, výrobců, distributorů, lékařů, lékárníků a pacientů za nejdelší část provazu táhnou bezpochyby výrobci.

Stát má samozřejmě určité možnosti výrobce motivovat, pozitivně i negativně. Osobně bych se klonil k tomu, aby byla přijata taková legislativa, která by orgánům státu u jasně definovaného okruhu velmi důležitých a nenahraditelných léků umožňovala vyžádat si přístup do výrobních plánů farmaceutických firem. Tak aby s ohledem na tyto plány měly kompetentní osoby možnost předvídat, s jakými objemy léků se bude moci počítat, případně jednat s výrobci, aby své plány ještě přehodnotili.

Samozřejmě je to politické téma. Když ale poslouchám ty výzvy, napadá mě, že jako komora jsme před velkým rizikem výpadků varovali nejen před osmi, ale třeba také před pěti lety (tehdy nastupovala vláda ANO a ČSSD podpořená komunisty, pozn. red.). V té době jsme ministrům dokonce zpracovali seznam léčivých přípravků, které výpadky trpěly opakovaně. Velké aktivity, aby se tomu zabránilo, jsem si ale nevšiml. Dokonce to vládní politici tehdy bagatelizovali. Takže ta vyjádření, která zmiňujete, vnímám politicky jako velmi zvláštní.

Ještě to raději zdůrazním: ministerstvo nenakupuje léky. Neobjednává léky. Přesto aktivně vstoupilo do vyjednávání o nákupech a o mimořádných dodávkách, která se vedou s jednotlivými výrobci. Řekněme si na rovinu, že to je nad rámec běžné činnosti ministerstva, jehož rolí je spíše vykolíkovat prostor pro fungování lékového trhu, než aby do něj samo takto proaktivně vstupovalo. Co je jednoznačně pozitivní, že se k jednacímu stolu dostali ministerstvo, lékárníci, distributoři i kontrolní úřad. Ministerstvo tak má informace z terénu a jednotlivé kroky k zajištění mimořádných dodávek léků jsou koordinované.

Nejprve bych rád zdůraznil, že jde o nelegální chování, které komora odsuzuje, a viníky je třeba potrestat. Druhou věcí je, proč se tak stalo: hlavním důvodem je cena. Někomu se prostě vyplatilo koupit levně léky určené pro české pacienty a za mnohem vyšší cenu je prodat v zahraničí. Léky v České republice jsou výrazně levnější než v jiných státech EU, a to bohužel některé „podnikavce“ vede k takovým praktikám. V ČR je totiž stanovována cena jako průměr tří nejnižších cen v Evropě. Takže ve většině zemí EU je konkrétní přípravek dražší, často o desítky i stovky procent. Vývoz je vlivem tohoto nepoměru lukrativní záležitostí. V naší republice totiž existují rovněž legální reexporty, jejichž objem je i o několik řádů vyšší než objem těch nelegálních.

Rozhodně ano, ty jsou skutečně nutné. Dnes je například cena a úhrada zdravotních pojišťoven za běžné léky na hypertenzi, cukrovku, cholesterol na jeden den desetihaléře, za jednu housku byste dostali léčbu téměř na celý týden. To je prostě dlouhodobě neudržitelné, navíc v úhradách léků nedochází k žádné valorizaci, zohlednění zvýšených nákladů na energie – ani u výrobce, ani u distributora nebo lékárny. Tento tlak na cenu má téměř likvidační efekt na lékárny, které takové přípravky vydávají, a ohrožuje rovnoměrnost lékárenské sítě. Pojišťovny totiž nehradí lékárně práci lékárníka, kterou odvádí, ale platí za krabičky, které byly vydány – podle jejich ceny. Když lékárník vydá lék za 25 korun, lékárna za to dostane od pojišťovny pět korun. Když vydá dražší lék, což se stává podstatně méně často, dostane více – například za lék v ceně tisíc korun dostane 200 korun. I když lékárník odvede stejnou práci a náklady lékárny na výdej obou krabiček jsou stejné. Jako kdyby za práci ortopeda zaplatila pojišťovna podle toho, jak drahou náhradu kloubu při operaci použije. Platba pojišťoven za práci lékárníka by prostě měla být odpovídající a oddělená od ceny léků. Lékárenství je dlouhodobě nejvíce podfinancovaný segment zdravotnictví a to se musí změnit. 

Aleš Krebs (51)

• Prezident České lékárnické komory.

• Absolvent doktorského programu bioorganická chemie na Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové.

• Od roku 1998 pracoval v lékárně ve Slaném a poté v Olomouci, od roku 2012 vede lékárnu ve Slatinicích na Olomoucku.

• Působí jako předseda Okresního sdružení lékárníků v Olomouci, byl mluvčím komory, poté jejím viceprezidentem.