Ministerstvo zdravotnictví nakonec po dlouhém zvažování s velkou pravděpodobností navrhne zákaz prodeje nikotinových sáčků dětem, a to od příštího roku. Podle lékařky a předsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti, profesorky Martiny Koziar Vašákové, se tak mělo stát už dávno. „Moc dobře víme, kam vede závislost. Na internetu se dají najít obrázky mladých lidí totálně zničených, bez zubů, v příšerném stavu. Tak nikdo vypadat nechce. Vůbec není vyloučeno ani to, že jedna závislost časem nahradí druhou. Děti časem přejdou k cigaretám… A časem třeba k pervitinu,“ říká lékařka.

Hlavním rizikovým faktorem rakoviny plic je kouření. Pokud bychom vycházeli z množství kuřáků a kuřaček v Česku, to zůstává poměrně stejné (podle Státního zdravotního ústavu v ČR kouří 24,4 procenta lidí starších patnácti let, pozn. red.). Z toho bychom mohli usuzovat, že lidé z karcinomu nemají nějaký velký strach. To ale samozřejmě platí jen do chvíle, kdy je jim toto onemocnění diagnostikováno. Teprve pak se většina lidí začne tématem více zabývat a obávat se následků.

Bohužel ne. Případů rakoviny plic je v posledních letech stále stejně, zhruba 6500 lidí ročně. Pět tisíc lidí ročně na onemocnění zemře. Jediné pozitivní sdělení, které v této souvislosti mám, je to, že celkově vyšší počet pacientů s diagnózou přežívá po delší dobu. Jinak je to tristní diagnóza. Pokud jste s ní jako pacient seznámen, máte jen zhruba patnáctiprocentní šanci, že se dožijete dalších pěti let. Přes veškeré pokroky vědy a léčby je to stále jeden z nádorů s největší smrtností.

Jedná se o nádor, který obecně není biologicky příznivý. Často a velmi rychle zakládá metastázy, protože plíce jsou velmi dobře prokrvený orgán hustě zásobený mízními uzlinami. Rozsev krví a lymfatickými cestami je častý a rozsáhlý, takže my v době diagnózy většinu pacientů vidíme v pokročilých stadiích, která už se nedají operovat a my je nemůžeme radikálně řešit. Šance člověka, že by se vyléčil v takovém stadiu nemoci, je téměř nulová. Hovoříme o naději na delší život, vyléčení je ale bohužel takřka nemožné.

Nejen že jde o nádor agresivní, ve svém rozvoji velmi rychlý, ale bohužel mu nahrává i jeho lokalizace. Plíce jako vnitřní orgán nevidíme, tedy u zrcadla nezpozorujeme žádnou vizuální změnu svého zevnějšku, pokud není nádor pokročilý. A pokud už si nahmatáme nějakou bulku, jde o vzdálenou metastázu… K lékaři tedy pacienta často vedou až pozdní symptomy nemoci.

Kašel může být projevem časného stadia nemoci, u kterého ještě máme možnosti řešení. Bohužel, spousta kuřáků se domnívá, že kašel je běžným projevem kouření, a nijak ho neřeší. Pak už přijdou až se zadýcháváním – to je už ale obvykle pokročilý fenomén. Znamená to, že nádor zasáhl velkou část plic, ucpal nějakou průdušku. Alarmující je vykašlávání krve. Kuřák vykašlávající krev by měl okamžitě navštívit praktického lékaře, který jej pošle na odborné vyšetření. Totéž platí u kašle, který je bez příměsi krve, ale trvá déle než tři měsíce.

Někteří pacienti přijdou až ve chvíli, kdy už na nich lze zpozorovat vzdálenou metastázu, které přesáhla oblast plic. Může jít například o nějaké neurologické příznaky – vypadá to třeba, jako by dostali mrtvici, ochrnuli na část těla, přestali vidět… Případně může jít už o metastázu, kterou pacient sám vidí – například na kůži, v uzlinách. Nebo se zvětší břicho, protože byla postižena játra. V takovém případě už se jedná o velmi pokročilé stavy, takzvaně generalizovaná onemocnění.

Z osmdesáti procent jsou to lidé s místně pokročilým onemocněním, tedy velkým nádorem, nebo už lidé se vzdálenými metastázami. U všech těchto pacientů je již prognóza velmi špatná.

V úvahu to připadá u pacientů s nádory stadia jedna až dvě, zřídkakdy stadia tři, tedy s relativně malými nádory bez závažného postižení uzlin v mezihrudí. Takoví pacienti jsou vhodní k operačnímu řešení. Nádor je radikálně odoperován. Může jít o takzvanou lobektomii, kdy je odstraněn celý lalok, případně pneu­monektomii, kdy je odstraněna celá plíce. Po operaci podle povahy nádoru může následovat ještě chemoterapie, imunoterapie, ozařování nebo volíme postup opačný – pokud vyhodnotíme, že by třeba radioterapie mohla nádor zmenšit, začínáme s ní a teprve pak nádor odoperujeme. Jedná se o velmi radikální zásahy, ale z pohledu léčby rakoviny plic jde ještě o ty lepší scénáře, kdy pacienti mají šanci na uzdravení. I když dodám – ani v těchto případech není ta šance stoprocentní.

Velmi často jde o náhodné nálezy, kdy pacient k lékaři přijde s jinými obtížemi a jiným onemocněním. Ve vzácných případech se ještě stává, že má pacient štěstí, že se jeho nádor dramaticky přihlásil i bez toho, aby se výrazně zvětšil. Pacient třeba začne kašlat jinak, než je zvyklý, případně vykašle krev. Zpozorní a hned vyhledá lékařskou pomoc. Zachycen tak může být nádor mezi sta­diem jedna a dvě, kdy ještě existuje určitá naděje na vyléčení.

To, že kouření tabákových i netabákových výrobků, například marihuany, způsobuje rakovinu plic, bylo zjištěno už v šedesátých letech. Jen se to dost dlouho tajilo, protože tabákové koncerny nestály a dodnes nestojí o negativní reklamu. Zdá se ale, že ta reklama pořád není dost negativní, protože spousta lidí včetně těch velmi mladých stále začíná kouřit a nebere možná rizika vážně. Na základě rozsáhlých studií dnes například víme, že pokud vykouříte dvě krabičky cigaret denně, šance, že v budoucnu onemocníte rakovinou plic, je přibližně stonásobně větší oproti nekuřákovi.

To je ohromné riziko. Každý, kdo poprvé otevírá krabičku cigaret, by si měl jasně říct: Pokud s tímhle začnu a nepřestanu, je to moje smrt. Protože i když neumře na rakovinu plic nebo neskončí s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), bude mít kardiovaskulární komplikace, bude se potýkat s předčasným stárnutím genomu a veškeré projevy stárnutí budou daleko rychlejší.

Martina foto Tomáš Novák, týdeník Hrot

Počkejte, tipnu si. Argument, že můj dědeček nebo babička kouřili celý život krabičku denně a dožili se krásných 85 let?

Ano, to ten dědeček měl štěstí, že ještě patřil do rodu metuzalémů, kteří by se jinak dožili stovky. Jeho jedinou nevýhodou bylo to kouření, které mu ve výsledku zkrátilo život. To číslo je mimochodem také vědecky podložené – kuřáci si zkracují svůj život v průměru o patnáct let. To mi přijde při délce lidského života jako poměrně dlouhá doba, kterou si vědomě ukrajujeme.

To je extrémně vzácné, extrémně. V té souvislosti se hodí říct, že velmi často nejen novináři rakovinu plic dávají do spojitosti také například se znečištěným prostředím, genetickými predispozicemi. Ale obecně to nečtu ráda. Přijde mi, že tím bagatelizujeme dopady kouření. Pak mi do ordinace přijde pacient, který kouří jako fabrika, ale přestat nechce, protože, cituji, stejně je to tu všechno zamořené. Vždyť se to všude píše… Takže znovu bych zopakovala: Kouření se na rakovině plic podílí z více než devadesáti procent. Zdravá společnost razí to, že přirozené a správné je nekouřit. Bohužel, cigaretoví výrobci se to snaží obcházet různými náhražkami, nahřívaným tabákem nebo nikotinovými sáčky.

Naplňovalo by mě to radostí a nadšením, kdyby tyto jiné formy drogy byly určeny jen těm, kteří už aktuálně kouří běžné cigarety, a tyto náhražky by měly vést k tomu, aby se kouřit zcela odnaučili. Bohužel se ukazuje, že tyto nové drogy, konkrétně třeba nikotinové sáčky, se vnucují mladým lidem, kteří v životě nekouřili. Dělají z nich těžce závislé na vysokých dávkách nikotinu. Dodám, že nikotin je jed. Je to toxická látka, která nepatří do běžného režimu mladého člověka, a už vůbec ne školáka na základní škole, jak v poslední době vidíme.

U jednání o této problematice jsem byla jako zástupkyně České pneumologické společnosti, takže vím, jaké názory tam postupem času zaznívaly. Ministerstvo mělo celou dobu jasný postoj: lidem do osmnácti let absolutní zákaz, tam neměly nikotinové sáčky co dělat. K tomuto věkovému omezení pak byla doplněna rovněž limitace množství nikotinu. Neboli mladí do osmnácti let se k tomuto výrobku neměli vůbec dostat, starší pak k jeho regulované verzi.

Cítila jsem tam velký tlak ze strany národního protidrogového koordinátora (Jindřich Vobořil, pozn. red.), respektive spíše jeho nejbližšího okolí. To touží po tom, aby tabákové a nikotinové výrobky zůstaly na české drogové scéně.

Protože se v tom točí velké peníze pod pláštíkem „harm reduction“. (Podle Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti se tak označují přístupy snižování či minimalizace poškození drogami u osob, které v současnosti drogy užívají a nejsou motivovány k tomu, aby užívání zanechaly, pozn. red.)

V podstatě ano. Můžete se jich zeptat na jejich motivaci. Já vám řeknu motivaci naši, tedy lékařů, kteří s dopady závislostí na lidské zdraví, lidské životy bojujeme každý den – tabákové výrobky, marihuana, ale i další výrobky jako nikotinové sáčky do zdravé společnosti nepatří. Omlouvám se za hrubé vyjádření, ale konkrétně nikotinové sáčky jsou svinstvo. A my ho dovolili prodávat i malým dětem třeba u školy. Koupit je můžete i v různých online supermarketech. Takže si objednáte vajíčka, banány… A tohle. Bez jakékoli kontroly. Opravdu to rozdýchávám jen těžce.

Určitě bude dobře, pokud rodiče, ale také učitelé budou dětem říkat, k čemu závislost může vést. Na internetu se dají najít obrázky mladých lidí totálně zničených, bez zubů, v příšerném stavu. Tak nikdo vypadat nechce. Vůbec není vyloučeno ani to, že jedna závislost časem nahradí druhou. Děti časem přejdou k cigaretám… A časem třeba k pervitinu. Tragické dopady závislosti, dramatické lidské osudy, má kolem sebe téměř každý z nás.

Pacient má právo na to, aby dostal tu nejlepší individualizovanou léčbu, a to na základě časné, precizní diagnózy. K tomu je potřeba, aby na léčbě spolupracovali lékaři hned několika odborností, kteří mají potřebné zkušenosti. Pokud toto není splněno, neměli by na daném pracovišti na pacienta, pokud možno, vůbec sahat a měli by ho odeslat tam, kde je garantována špičková odborná péče.

Bohužel se ale dodnes setkáváme s praxí, kdy si nějaký chirurg, teď s trochou nadsázky, řekne: Hm, rakovina plic, tu jsem dlouho neoperoval. A tak se do toho pustí. Největší smůlou je, pokud je pacient odoperován, když odoperován být neměl. A potom zbytečně umírá na pooperační komplikace anebo nádor bují i dál a nemocný již není schopen cílené léčby. Anebo neodoperován, když by odoperován být měl, to pak zbytečně zemře na nádor.

Některé nemocnice bohužel z různých důvodů chtějí svým pacientům nabízet i takovou péči, na kterou nemají přístrojové ani personální zabezpečení. Proto jsme toto téma zvedli i na tiskové konferenci. Pokud je u pacienta diagnostikována rakovina plic, je v jeho zájmu najít si špičkové pracoviště, které se na danou diagnózu specializuje a kde lékaři, tvořící takzvaný multidisciplinární tým, díky zkušenostem vědí, jakou léčbu zahájit.

Pro pacienta a jeho rodinu je možná komfortnější, pokud jej do péče přijme menší místní nemocnice, ale bohužel výsledek nakonec může být fatální. Často se na mě ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze obracejí lidé z různých koutů země, že je kdesi odoperovali anebo naopak neodoperovali a teď se jim špatně dýchá, mají další zdravotní obtíže. A když se na to s kolegy podíváme detailně, nalezneme zásadní lékařská pochybení. Naše možnosti pomoci jsou pak už ale velmi omezené.

Martina foto Tomáš Novák, týdeník Hrot

Na záchyt nových onemocnění, kterých máme v Česku asi šest tisíc ročně, je to dostatek. Musíme si uvědomit, že na plicní resekci se hodí jen asi dvacet procent z nich, zbytek již přichází pozdě a je nutná jiná než operační léčba. To je tedy asi 1200 lidí vhodných k operačnímu řešení. Pokud to vydělíme sedmi, jedná se o zvládnutelný počet. Předpokládáme ale, že se to číslo trochu zvýší společně s národním screeningem – programem časného záchytu rakoviny plic, který jsme zahájili v lednu letošního roku.

Připravovali jsme ho několik let společně s dalšími odbornými společnostmi, například radiology, praktickými lékaři, onkology a chirurgy. Spočívá v tom, že chceme kontinuálně sledovat nejvíce rizikovou věkovou skupinu, kde je nejvíce záchytů rakoviny plic, tedy lidi od 55 do 74 let.

Těchto lidí se může lékař zeptat, zda kouří, a pokud ano, jak dlouho a kolik cigaret vykouří. Pokud pacient splňuje podmínky takzvaných dvaceti balíčkoroků, tedy dvacet let kouřil alespoň dvacet cigaret denně nebo třeba čtyřicet let deset cigaret denně, pak je vhodným kandidátem do tohoto screeningového programu. Pokud pacient se zařazením do programu souhlasí, projde základní intervencí pro odvykání kouření, dále je odeslán k pneumologovi na základní vyšetření a podstoupí preventivní vyšetření LDCT – výpočetní tomografií s velmi nízkou dávkou záření. Následně je pacient sledován po dobu dalších pěti let a vyšetřován opakovaně po roce a pak po dvou letech.

Cílem je, abychom případný nádor odhalili včas, v jeho raném stadiu. Podobný preventivní program zatím mají pouze Česko, Chorvatsko a Polsko. Ze strany Evropské unie je tlak, aby jej svým občanům nabídly všechny členské země. Ten náš je zatím nejpropracovanější a jeho výhodou je také to, že neodhalíme pouze nádory, ale i jiná plicní onemocnění, například CHOPN či plicní fibrózu.

Je to hodně o komunikaci. Lidé, kteří kouří tak dlouho a v takovém množství, jsou velmi závislí. Hlas v hlavě jim říká, že nemohou přestat kouřit, protože by to nevydrželi. Hledají si zástupné problémy, proč nemohou přestat. Intervence není o tom, že pacientovi řekneme, že když nepřestane kouřit, nevyšetříme ho. Je to o dialogu a nabídnutí pomocné ruky.

Doufáme v to. Praktický lékař by o svých pacientech měl vědět nejvíce. Ví, zda jeho pacient kouří, může se doptat, jak dlouho a jak moc. Pokud by praktici sami a proaktivně informovali pacienty o možnosti screeningového programu a posílali zájemce k pneumologovi na odborné vyšetření, byli bychom za to rádi. Ostatně je to v zájmu všech. I v zájmu veřejného zdravotního pojištění, protože čím dříve na nemoc přijdeme, čím více lidí odnaučíme kouřit, tím méně peněz pak vynaložíme na léčbu.

Rentgen plic je sice poměrně levné vyšetření, ale zároveň má malou rozlišovací schopnost. Proto v minulosti všechny preventivní programy padly na nízké efektivitě. To změnila právě až možnost důkladného CT vyšetření.

Rentgen zaznamená pouze větší, již pokročilé nádory. Již jsme si řekli, že ideální variantou je, pokud nádor vůbec nemáte… A pokud ano, pak jeho velmi rané stadium. Pokud již nádor zaznamená i rentgen, jde již o pokročilejší onemocnění, kdy léčba nemusí vést k vyléčení.

Dodnes chodí lidé s velmi rozsáhlými nádory plic, kteří jako „omluvu“ pozdního příchodu uvádějí, že se do nemocnice báli nebo nás nechtěli zatěžovat během náročného covidového období. Případně jejich praktický lékař byl pouze online a oni neměli s příznaky připomínajícími covid nikam chodit. Docházejí lidé s metastázami po celém těle, včetně centrálního nervového systému. Dopady pandemie a souvisejících omezení na stav našich pacientů bohužel byly drastické, a nejen pokud jde o rakovinu plic. Horší průběhy pozorujeme i u astmatiků, lidí s plicními fibrózami, u nemocných s CHOPN. Zároveň nás velké množství pacientů vyhledává v souvislosti s takzvaným dlouhým covidem, případně postcovidem, tedy potřebují postcovidovou péči.

Nemohu zcela souhlasit. Omikron ani jeho podvarianty nejsou žádná rýmička. Zejména pro neočkované je i omikron stále velkým rizikem. Neočkované může i zabít. Proto je nutné, aby se lidé očkovali. Vakcína je jedinou efektivní a bezpečnou ochranou před těžkým průběhem covidu-19 a smrtí. Pokud někdo nevěří vakcínám, možná jim tedy nebude věřit až do své smrti na covid-19. 

Martina Koziar Vašáková (58)

• Přednostka plicní kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze.

• Pneumoložka, profesorka v oboru vnitřní lékařství.

• Předsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP.

• Od roku 2021 do dubna 2022 byla odbornou náměstkyní ministerstva zdravotnictví pro lékařskou péči.