Letošní rok bude po dobrých předcovidových časech druhý v řadě, kdy se rozdíl mezi příjmy a výdaji zdravotnického systému propadne do minusu. Zatímco loni se schodek vešel do deseti miliard, letos už těch miliard bude padesát. Aby se zdravotní pojišťovny a nemocnice nedostaly kvůli koronakrizi do finančních problémů, zvedl stát dvakrát platby za své pojištěnce, kterých je skoro šest milionů. A teď se k tomuto kroku chystá potřetí. Pandemie a opakované státní injekce ale pouze oddálily změny ve financování celého českého zdravotnictví.

Kde se berou?

Nejvíc peněz do zdravotnictví nejde přímo ze státního rozpočtu, ale z veřejného zdravotního pojištění. Do něj plynou z rozpočtu každý měsíc peníze za takzvané státní pojištěnce, tedy důchodce, děti nebo nezaměstnané, kterých je zhruba 5,9 milionu. Náklady na jejich léčbu ale vybrané peníze přesahují, dotují se z plateb zaměstnanců, zaměstnavatelů nebo OSVČ. Celkově hospodaří veřejné zdravotní pojištění skoro se 400 miliardami korun. V posledních letech platby za státní pojištěnce rostly, loni o 50 miliard, letos o dalších 20 miliard. Měsíčně tak letos stát už hradí za jednoho svého pojištěnce 1767 korun. O 500 korun se platba zvýšila v reakci na covid loni v červnu, o další dvě stovky letos od ledna. Právě tyto peníze umožnily, že v systému bylo dost peněz na zvládnutí krize. Platby za státní pojištěnce ale nabraly dost strmou vzestupnou křivku. Ještě v roce 2015 to bylo 60,9 miliardy, letos státní rozpočet už kalkuluje s téměř 130 miliardami.

• 1767 korun měsíčně letos stát hradí za jednoho svého pojištěnce. Oproti loňsku je to nárůst o 700 korun a další navýšení o 200 korun na hlavu je ve hře.

• 451 miliard korun budou podle očekávání činit celkové výdaje českého zdravotnictví.

Právě teď se hraje o to, zda stát přisype do systému ještě jednou. Jasno by mělo být do konce měsíce. Nikdo včetně opozice se netváří, že by se tak stát nemělo. Jedná se spíše o to, kolik to bude. V minulých měsících se úvahy pohybovaly mezi 200 a 500 korunami měsíčně na jednoho státního pojištěnce. Poslední vyjádření premiéra Andreje Babiše ukazovala na to, že by mělo jít o dvě stovky. I to by do systému přineslo dalších více než 14 miliard korun. Znamenalo by to, že by za rok stouply měsíční platby na jednoho státního pojištěnce o 900 korun. Další platby by jistě přinesly do systému stabilitu, jak moc jsou životně důležité, je ale patrně jiná otázka.

Další zdroje z eráru

Ještě v březnu ministr zdravotnictví Jan Blatný hovořil o tom, že zdravotní pojišťovny do konce roku vyčerpají rezervní fondy, ze kterých se sanoval loňský schodek a měl by i ten letošní. Před koronakrizí přesahoval souhrn těchto fondů šedesát miliard korun. Podle schválených rozpočtů zdravotních pojišťoven se příjmy veřejného zdravotního pojištění letos očekávaly ve výši 385,4 miliardy korun, výdaje 399,1 miliardy korun.

Bilance systému se ale oproti očekávání zdravotně pojistných plánů pojišťoven značně proměnila. „Plošné odměny pro zdravotníky, testování a další platby spojené s covidem-19 navýšily očekávané výdaje letošního roku až na úroveň 451 miliard korun. Příjmy letošního roku se podle aktuální predikce odhadují na 396 miliard,“ konkretizuje aktuální čísla náměstkyně ministra zdravotnictví Helena Rögnerová. Rozdíl mezi příjmy a výdaji tak dosahuje 55 miliard korun, což podle náměstkyně bude znamenat výrazné snížení zůstatků ve fondech pojišťoven. „Je ale třeba dodat, že tyto predikce jsou zatíženy významnou měrou nejistoty a do konce roku se situace může ještě značně změnit,“ upozornila Rögnerová.

Zdravotní pojišťovny ujišťují, že i tak péči ufinancují. Na přímý dotaz, kdy pojišťovny očekávají, že jim rezervní zdroje dojdou, například Vojenská zdravotní pojišťovna odpověděla, že letos vůbec nepočítá s tím, že by musela do rezervního fondu sáhnout. „Situace v příštím roce bude záviset na vývoji české ekonomiky, navýšení platby státu a navýšení nákladů na zdravotní služby - pokud by došlo k dalšímu navýšení nákladů na zdravotní služby, je pravděpodobné, že ani při zvýšení platby za státní pojištěnce o 200 korun nebude dostatek prostředků na úhradu péče,“ uvedl zástupce pojišťovny Jan Mates.

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra očekává, že letošní deficit i deficit roku 2022 pokryje ze zůstatků základního fondu. „Nesmí ovšem nastat situace, že se budou náklady na jednotku produkce zdravotních služeb a náklady celkem zvyšovat nepřiměřeně k příjmům, k čemuž docházelo v roce loňském i letošním,“ upozornila Hana Kadečková z pojišťovny.

Zdeněk Kabátek, ředitel VZP, největší české zdravotní pojišťovny, se nechal slyšet, že bez navýšení platby jsou zdravotní pojišťovny schopné hradit péči do konce roku 2022, a pokud dojde k navýšení platby o dvě stokoruny, půjde to i v roce 2023. Jinak by vznikl zhruba desetimiliardový zásek.

Čísla je ale opravdu třeba brát s rezervou. Nikdo přesně neví, jak se bude vyvíjet výběr pojistného, který je závislý na tom, jak bude šlapat česká ekonomika. Další „hrozbou“ pro pojišťovny mohou být požadavky odborů na růst mezd ve zdravotnictví, které už v minulosti dokázaly finančními plány pěkně zamávat. A odbory se už nechaly slyšet, že peníze „navíc“, rozuměj platby za státní pojištěnce, by měly být provázány právě se zvyšováním platů.

Kompenzujeme a uhradíme

Jak to nakonec dopadne a jak moc porostou celkově výdaje, které pojišťovny za zdravotní péči zaplatí, vyplyne z úhradové vyhlášky pro příští rok, která se právě tvoří. Pojišťovny zatím uzavřely dohody s polovinou poskytovatelů, kteří se dělí do 14 segmentů. Dohodly se například se záchrannou službou, s praktickými lékaři nebo s lázněmi, ale s nemocnicemi jako už tradičně ne. Pokud se nedohodnou, rozhodne ministerstvo zdravotnictví. Pokud by stát zvedl platby za své pojištěnce, dohodly se například lázně, že jim úhrady automaticky také porostou.

Termínem pro vydání úhradové vyhlášky je ze zákona konec října letošního roku. První návrh by měl být podle ministerstva zdravotnictví hotový zhruba do konce prázdnin. Úhradová vyhláška pro finanční predikci systému využívá červencovou makropredikci ministerstva financí, finální odhad bilance proto ještě v tuto chvíli není k dispozici. „Průběžná květnová čísla z makroekonomického kolokvia naznačují příjmy systému v roce 2022 ve výši zhruba 408 miliard bez navýšení prostředků na státní pojištěnce,“ upřesnila Rögnerová. Ministerstvo podle ní plánuje úhradovou vyhlášku příští rok koncipovat jako rozpočtově vyrovnanou. „Značná část výdajů letošního roku, které způsobují deficit systému, je svou podstatou jednorázová, jako jsou například odměny pro zdravotníky a covidové výdaje. Pokud tudíž odečteme jednorázové výdaje, lze se příští rok dostat na vyrovnané saldo hospodaření. Jiná alternativa ani neexistuje, jelikož zůstatky pojišťoven budou ke konci roku 2021 významně vyčerpány a další deficity si systém nemůže dovolit,“ dodala Rögnerová.

V tuto chvíli se ale rodí ještě jedna vyhláška, a to kompenzační. Ta rozhodne o tom, jak pro nemocnice dopadne letošní rok. Minulá kompenzační vyhláška reagovala na to, že nemocnice musely zastavit neakutní péči a zvládnout nápor covidových pacientů. Nastavila platby za péči o tyto pacienty a snížila cíle nemocnic, aby nemusely vracet zálohy pojišťovnám. A soudě po dle vyjádření nemocnic se ji ministerstvu zdravotnictví podařilo nastavit tak, že neskončily v minusu, některé si naopak pochvalovaly, že dosáhly vyššího zisku, než byly zvyklé.

Pandemická krize se letos opakovala a prvních pár měsíců v roce jely nemocnice nadoraz, aby zvládly příval covidových pacientů. To si opět vyžádalo pozastavení neakutní péče, takže nová kompenzační vyhláška je naprostou nutností. Její návrh je nyní v připomínkovém řízení, účinná by měla být od začátku prázdnin. Ministerstvo zdravotnictví nicméně neočekává, že by měla znamenat další významný zásek do finančního systému - mělo by prý jít maximálně o stovky milionů korun oproti očekávaným nákladům. S největšími výdaji, jako jsou kompenzace propadu plánované péče nemocnic (zhruba dvě miliardy korun) a doplatek na odměny pro zdravotníky nelůžkových poskytovatelů (tři až čtyři miliardy korun), už ministerstvo kalkulovalo.

Kam se dá sáhnout

Na české zdravotníky jsou dnes všichni pyšní. Hlavně díky jejich nasazení se podařilo tisíce nakažených v nemocnicích zvládnout. Jisté nicméně je, že se nevyhneme debatám o tom, jak a z čeho rostoucí nároky zdravotnického systému (a to i bez covidu) ufinancovat.

Takové úvahy už naplno běží ve veřejném prostoru v sousedním Německu, a až si oddechneme od koronakrize a nemocnice zvládnou zajistit odloženou péči, rozjedou se i u nás. I vzhledem k tomu, že v příštích letech nelze čekat, že by stát kvůli výrazným dírám v rozpočtu byl schopen systém financování zdravotní péče pravidelně tužit navyšováním plateb za své pojištěnce, jako se dělo poslední rok v krizi. Ty debaty mohou být složitější právě proto, že se zdravotníkům podařilo krizi zvládnout. Česko má zdravotnický systém hodně robustní. Kdyby nepřišel covid, patrně bychom se už zabývali nějakou reformou a řešili, jestli nemáme moc nemocnic, jestli by se neměly některé transformovat na následnou péči nebo jednodenní chirurgii. Teď se ale ukázalo, že nám právě robustní systém umožnil koronakrizi ustát. Nizozemsko nebo Belgie takovou reformu udělaly před krizí. Nizozemci nám byli dokonce vzorem, jenže na jaře obvolávali seniory, jestli jsou ochotni zůstat doma, aby nezabrali lůžko mladším.

Kromě toho, že se budou hledat cesty, jak zdravotní péči zefektivnit prostřednictvím elektronizace, telemedicíny, snížením návštěv lékařů nebo sdílením kapacit, je jasné, že se budou hledat i nové zdroje financování. „Z okolních států víme, že existuje možnost dalších zdrojů, jako je například převod části prostředků získaných z daní na alkohol a cigarety. Další možností je spojení zdravotního a sociálního systému (nemocenské), které by mohlo mít pozitivní efekt. Samozřejmě v úvahu připadá i definování,standardní‘ péče a,nadstandardní péče‘, která by již nebyla hrazena z veřejného zdravotního pojištění. V našich podmínkách by toto znamenalo zásadní změny fungování veřejného zdravotního pojištění a tyto změny by vyžadovaly celospolečenskou diskusi,“ naznačuje možné směry Jan Mates z Vojenské zdravotní pojišťovny.

Článek vyšel v tištěném vydání týdeníku Hrot.