Primární polycytémie neboli polycythaemia vera je vzácná, neléčitelná a hodně nepříjemná nemoc. Kostní dřeň při ní vyrábí zbytečně moc červených krvinek, což vede k tomu, že je krev „hustá“, postiženým kornatějí tepny a trvale jim hrozí infarkt či mozková mrtvice. Pan Josef (jméno jsme změnili) z Vysočiny ji má diagnostikovanou od roku 1997 a po většinu té doby musí brát léky.

V poslední době šlo o injekce Roferonu a nebylo to nic příjemného. „S injekcemi to jakžtakž funguje, mají ale takový ‚chřipkový dopad‘. Druhý den vás po nich bolí klouby a cítíte se, jako byste byl nemocný, takže se člověk – aby začal fungovat – nacpe brufenem a jde do práce,“ říká pan Josef. Roferon se ale v Evropě přestal vyrábět a jemu zbývá posledních 20 injekcí, které vydrží zhruba do začátku dubna. Už loni se na českém trhu objevil nový lék – Besremi, který je pro léčbu polycytémie na rozdíl od Roferonu přímo určen a odpadá u něj zmíněný chřipkový efekt: „Člověk by si vzal z lednice injekci a další tři týdny by měl relativně pokoj.“ Josefovi nový preparát doporučila jeho lékařka, ale Všeobecná zdravotní pojišťovna jej odmítla hradit s tím, že tento lék neproplácí a existuje k němu jiná, hrazená alternativa. Nic na tom nezměnil ani fakt, že Josef mezitím onemocněl rakovinou a nabízené alternativy by mohly jeho stav zhoršit. „Zamítli mi to už dvakrát a odůvodnili to tím, že existují jiné léky. Pro mě je ale primárním důvodem cena,“ říká Josef s tím, že jedna dávka nového léku stojí zhruba 60 tisíc korun.

Josef je jedním z těch, kteří si to nenechali líbit, našel si advokáta (konkrétně Kláru Dvořákovou z kanceláře Holubová advokáti), na pojišťovnu podal žalobu a nyní čeká, jak rozhodne soud. Ještě před pěti lety byly takové žaloby naprosto výjimečné. Nyní se k tomuto kroku každoročně odhodlá několik desítek lidí a je možné, že za pár let budou ještě mnohem častější. Důvodů je hned několik. Podle Dvořákové se v poslední době rozšířilo povědomí lidí o možnosti domáhat se proplacení běžně nehrazené léčby, zvýšila se ochota lékařů takovou léčbu doporučit, a advokáti navíc zjistili, že věc není dopředu ztracená: „Odborná veřejnost seznala, že soudy jsou ochotny na takové případy pohlížet pragmaticky a rozhodnout ve prospěch pacienta.“

Paragraf 16

Chtít od pojišťovny, aby proplatila nějaký nehrazený lék, lze už spoustu let podle (v jistých kruzích) slavného paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. A to v případě, že jsou splněny dvě podmínky: jde o výjimečný případ a přiznání nehrazené léčby je „jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“. Největší česká zdravotní pojišťovna, tedy Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP; 5,95 milionu klientů), dostává dle svého mluvčího Milana Řepky okolo 13 tisíc takových žádostí ročně, její největší konkurentka, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZP MV; 1,31 milionu klientů), mezi čtyřmi a pěti tisíci. Aktuální souhrnná čísla za všechny pojišťovny neexistují, ovšem v letech 2016 a 2017 se podle ministerstva zdravotnictví jednalo zhruba o 20 tisíc žádostí ročně.

Václav Drchal

Naprosté většině žádostí pojišťovny vyhoví (jde o 85 až 95 procent), ovšem podle odborníka na zdravotnické právo Ondřeje Dostála o žádnou idylu nejde. Většinou se totiž podle něj jedná o takzvaný „hromadný paragraf 16“, což znamená, že se kvůli nějaké časté diagnóze „sejde pán z pojišťovny s panem z farmaceutické firmy“ a dohodnou se, že dotyčný lék sice neprošel Státním ústavem pro kontrolu léčiv, ale stejně „řekneme revizním lékařům, aby ho schvalovali rutinně“. Řadě lidí to sice pomůže, ovšem někdo – kdo trpí vzácnou nemocí jako pan Josef – sítem se slušnou pravděpodobností propadne. Zatím se každopádně nenaplnily letité obavy pojišťoven, že by je paragraf 16 mohl zruinovat – VZP loni stál 1,8 miliardy a ZP MV 729 milionů korun.

Stovkám lidí, jejichž žádosti pojišťovny každoročně nevyhoví (jen v případě VZP jich loni bylo skoro 1300), nezbývá než se obrátit na soud. K něčemu takovému se jich ovšem odhodlá jen minimum – VZP eviduje v posledních letech zhruba desítku těchto sporů ročně, na ZP MV bylo v celé její historii podáno jen šest takových žalob.

Kdyby neplatila, již by nežila

Před rokem 2015 se o právo na lepší léčbu nesoudil prakticky nikdo. Pak ale přišlo několik rozsudků, které to změnily. Ten zásadní – který podle Dostála vše „odšpuntoval“ – se ani netýkal paragrafu 16, ale sporu o poukaz do lázní a šlo v něm o to, zda je pojištěnec vůbec partnerem zdravotní pojišťovny a může se něčeho domáhat. Další důležité rozsudky (některé z nich mají „na kontě“ Dostál či Dvořáková) následovaly v letech 2017 až 2018. „Nejprve jsme prožalovali, že je správné žalovat pojišťovnu, pak přišly první vyhrané rozsudky, poté jsme dosáhli toho, že pojišťovna léčbu, kterou si pacient v mezidobí uhradil sám, zpětně uhradí, a teď se soudíme o to, zda má pojišťovna nahradit škodu na zdraví, která pacientovi vznikla, protože mu indikovaný lék nebyl proplacen,“ shrnuje vývoj žalob na pojišťovny Dvořáková.

Lidé, kteří se s pojišťovnami soudí, mají různé obtíže. Někdy jsou to vzácné choroby, ale zřejmě nejčastěji jde o onkologické pacienty s velmi vážným průběhem nemoci. Typický je v tomto ohledu rozsudek Nejvyššího správního soudu z loňského července. Pacientka – opět ji zastupovala Dvořáková – trpí nemalobuněčným karcinomem plic a lékař jí doporučil (v roce 2019 schválený) preparát Lorviqua, protože klasická chemoterapeutika selhala. Revizní lékař VZP ovšem rozhodl, že Lorviqua by v jejím konkrétním případě byla „experimentální léčbou“, a dospěl k závěru, že existuje běžně hrazená alternativa. Dotyčné tak nezbylo než si léčbu platit ze svého, což ji přišlo na 600 tisíc korun. Její stav se poté začal zlepšovat, což soudu potvrdil ošetřující lékař a dodal, že pacientka „by bez požadovaného léčivého prostředku již nežila“. Soud poté rozhodnutí revizního lékaře zrušil.

V jiných případech o život nejde, ale i ty jsou zásadní. Ani ne před měsícem rozhodl Nejvyšší správní soud ve prospěch muže, jenž požadoval – kvůli „makulárnímu edému snižujícímu zrakovou ostrost“ – plné uhrazení léku Eylea. Ten sice pojišťovny proplácely, ovšem až do dubna 2019 hradily jen léčbu jednoho oka a teprve po jejím ukončení se mohlo začít s druhým. Také v tomto případě si pacient hradil léčbu z vlastní kapsy a u soudu šlo de facto o to, aby mu ji VZP zpětně uhradila. To je podle Dvořákové hlavně v případě rakoviny a dalších život přímo ohrožujících nemocí časté a „typicky jde o statisíce korun“.

Pro lidi, ne pro „kulichy“

Současný systém není ani trochu přehledný a předvídatelný, což do značné míry uznává – ústy své mluvčí Barbory Peterové – i ministerstvo. Připouští například, že „pojištěnci s obdobnou diagnózou je v jednom případě léčba schválena, v jiném nikoli“ a „laxní přístup pojišťoven“ mohl někdy vést „k nežádoucí diskriminaci pojištěnce“, kdežto jindy naopak k „významnému ovlivnění výdajů systému veřejného zdravotního pojištění“, kdy pojišťovna „raději léčbu bez dostatečného přezkoumání schválila“, ačkoli podmínky nebyly splněny. Řešením má být ministerská novela, kterou aktuálně projednává sněmovna.

Podle Dostála je ovšem problém daleko hlubší. České zdravotnictví je, jak říká, oligarchické a korporativistické: „Občané odevzdají daně a pak se – bez nich – domlouvá, co se za ně pořídí.“ Soudní řízení je podle něj způsobem, jak se do tohoto systému vbourat, aby nebylo jen záležitostí „farmafirem“ a pojišťoven, ale nárokovou záležitostí, ve které se rozhoduje podle zákona. Systém je podle něj postavený na koncepci „budget impactu“, což znamená, že pokud má nějaká léčba příliš velký dopad na rozpočet, pokrátí se na ni prostředky. Daleko účinnější by podle něj byla koncepce nákladové efektivity, ve které by se jasně a dopředu všem řeklo, že léčba má nějaký strop, přičemž pro pacienty se vzácnými chorobami by mohl ležet výš: „Zdánlivě to vypadá hrozně krutě, ale ve skutečnosti by to bylo mnohem příznivější k obyčejným lidem, kteří se nedokážou prožalovat přes paragraf 16 ani se jako ‚kuliši‘ (prominentní pacienti – pozn. red.) procpat v nemocnici k přednostní péči.“

Článek vyšel v tištěném vydání týdeníku Hrot.